Радиопедия
Меню

Менингиома

Синонимы: Менингиомы, Анапластическая менингиома, Менингиома — общие сведения, Менингиомы (менингиоматоз), Анапластические менингиомы, Злокачественные менингиомы, Злокачественная менингиома

Frank Gaillard

Онкология Центральная нервная система

Менингиомы представляют собой внеаксиальные опухоли и являются наиболее распространенной опухолью мозговых оболочек. Это неглиальные новообразования, которые происходят из менингоцитов или клеток арахноидального эндотелия мозговых оболочек и могут локализоваться везде, где присутствуют мозговые оболочки, а также в некоторых местах, где, предположительно, находятся лишь их эмбриональные остатки.

Хотя они обычно легко диагностируются и характеризуются индолентным течением с низкой частотой рецидивирования после хирургического лечения, существует 15 подтипов с различными визуализационными признаками и в некоторых случаях более агрессивным биологическим поведением и более высокой степенью злокачественности.

Типичные менингиомы визуализируются как объёмные образования на широком основании к твёрдой мозговой оболочке, которые являются изоинтенсивными по отношению к серому веществу как на T1-, так и на T2-взвешенных изображениях и интенсивно накапливают контрастное вещество как на МРТ, так и на КТ. Некоторые из подтипов могут существенно отличаться по своей радиологической картине.

В данной статье представлено общее обсуждение менингиом с акцентом на типичные первичные интрадуральные менингиомы и данные исследования при внутричерепном поражении.

Спинальная менингиома и первичная экстрадуральная менингиома, а также некоторые их различные подтипы рассматриваются отдельно. 

При описании менингиом может использоваться ряд терминов для более точной характеристики этих часто встречающихся опухолей.

Чаще всего их классифицируют по гистологическому подтипу (например, рабдоидная, папиллярная и т. д.), локализации (например, основание черепа, спинальная, внутрикостная, внутрижелудочковая и т. д.) или по этиологии (например, радиационно-индуцированная и т. д.).

Также используется широкое разделение менингиом на первичные интрадуральные (которые могут иметь или не иметь вторичное экстрадуральное распространение) и первичные экстрадуральные, хотя последние встречаются редко, составляя лишь 1–2% случаев. Первичные эктопические менингиомы включают опухоли, локализующиеся в области головы и шеи, глазнице, полости носа, околоносовых пазухах, ротоглотке и даже в более отдаленных органах (например, легких).

Менингиомы чаще встречаются у женщин: с соотношением 2:1 при интракраниальной локализации и 4:1 при спинальной. Атипичные и злокачественные менингиомы несколько чаще наблюдаются у мужчин. Они редко встречаются у пациентов моложе 40 лет, а их выявление в молодом возрасте должно вызывать подозрение на нейрофиброматоз 2 типа.

Многие мелкие менингиомы выявляются случайно и протекают полностью бессимптомно. Часто они вызывают беспокойство, поскольку их ошибочно считают причиной неспецифических симптомов, чаще всего головных болей. Более крупные опухоли или опухоли с сопутствующим отёком, либо прилежащие к особо чувствительным структурам, могут проявляться разнообразными симптомами. Наиболее частая клиническая картина включает:

  • головная боль: 36%

  • парез: 22%

  • изменение психического статуса: 21%

Менингиомы также могут проявляться клинически за счёт масс-эффекта в зависимости от их локализации:

Иногда трансоссальное или внутрикостное поражение с выраженным гиперостозом может приводить к локальному масс-эффекту (например, к проптозу).

Хотя инвазия и окклюзия венозных синусов твёрдой мозговой оболочки встречаются, обычно они происходят очень постепенно. Поэтому большинство случаев венозной инвазии протекают бессимптомно, так как коллатеральные вены успевают расшириться.

Считается, что менингиомы происходят из менингоцитов или клеток арахноидальных ворсин, которые, в свою очередь, развиваются из плюрипотентных мезенхимальных клеток-предшественников, что объясняет необычную локализацию первичных экстрадуральных опухолей.

Хотя большинство опухолей являются спорадическими, они также могут развиваться на фоне предшествующего облучения головы и, конечно же, у пациентов с нейрофиброматозом 2 типа (ген Merlin на 22-й хромосоме). Кроме того, менингиомы чувствительны к эстрогенам и прогестерону и могут увеличиваться в размерах во время беременности.

В 5-м издании (2021 г.) классификации опухолей ЦНС ВОЗ выделяют в общей сложности 15 подтипов менингиом.

  • ангиоматозная менингиома

  • атипическая менингиома: grade 2

  • анапластическая (злокачественная) менингиома: grade 3

  • хордоидная менингиома: grade 2

  • светлоклеточная менингиома: grade 2

  • фиброзная менингиома (7%)

  • богатая лимфоплазмоцитами менингиома

  • менинготелиальная менингиома (17%)

  • метапластическая менингиома

  • микрокистозная менингиома

  • папиллярная менингиома: обычно более агрессивное течение

  • псаммоматозная менингиома

  • рабдоидная менингиома: обычно более агрессивное течение

  • секреторная менингиома

  • ​переходная менингиома (40%): смешанная гистологическая картина, обычно содержащая менинготелиальный и фиброзный компоненты

В отличие от других опухолей, термины «атипическая» и «анапластическая»/«злокачественная» сохранились в качестве гистологических подтипов для опухолей Grade 2 и Grade 3 соответственно. 

В остальных случаях менингиомы подразделяются по степени злокачественности от Grade 1 до Grade 3 на основании гистологических признаков (например, митотического индекса), некоторых гистологических подтипов (например, хордоидной и светлоклеточной менингиом) и молекулярных характеристик (см. ниже).

Важным изменением в 5-м издании (2021 г.) Классификации опухолей ЦНС ВОЗ является то, что выявление некоторых гистологических подтипов (например, папиллярной и рабдоидной менингиом) больше не является достаточным для установления более высокой степени злокачественности. Однако они часто имеют другие гистологические признаки, обусловливающие более высокий Grade.

  • увеличение количества фигур митоза: от 4 до 19 в 10 последовательных полях зрения при большом увеличении (HPF)

  • инвазия в ткань головного мозга (см. ниже)

  • хордоидный или светлоклеточный гистологический подтип

  • три или более из следующих признаков:

    • повышенная клеточность

    • выраженные ядрышки

    • некроз

    • пластообразный характер роста

    • мелкие клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением

  • повышенное количество фигур митоза: ≥20 в 10 последовательных полях зрения при большом увеличении (HPF)

  • гомозиготная делеция CDKN2A/B

  • саркомо-, карциномо- или меланомоподобное строение

  • мутация промотора TERT

Инвазия в ткань головного мозга как самостоятельный признак остаётся предметом дискуссий. В предыдущих изданиях классификации ВОЗ (например, 2016 г.), если менингиома (независимо от гистологического строения) демонстрировала любую инвазию в головной мозг, её относили к grade 2, поскольку считалось, что это указывает на худший прогноз и более высокую вероятность рецидива. Во многих случаях рост фактически происходит вдоль периваскулярных пространств, а не истинно в паренхиму головного мозга. В 5-м издании отказались от этой категоричной рекомендации, признавая сложность подобной оценки в ряде случаев. Тем не менее явная инвазия в головной мозг остаётся достаточным основанием для присвоения опухоли категории grade 2. 

В целом выделяют две основные макроскопические формы, легко распознаваемые при лучевых исследованиях:

  • шаровидная (узловая): округлые, чётко отграниченные объёмные образования твёрдой мозговой оболочки, напоминающие вид яичницы-глазуньи в профиль (наиболее частая картина)

  • en plaque: обширные участки утолщения твёрдой мозговой оболочки

Вид на разрезе отражает различные гистологические варианты: от очень мягких до чрезвычайно плотных при фиброзных или кальцинированных опухолях. Обычно они имеют светло-коричневый цвет, хотя это опять же зависит от гистологического подтипа.

Молекулярные маркеры всё активнее внедряются в диагностику и определение степени злокачественности (grading) подтипов менингиом. 

  • мутации SMARCE1: светлоклеточный подтип

  • мутации BAP1: папиллярный и рабдоидный подтипы

  • мутации KLF4/TRAF7: секреторный подтип

  • мутация промотора TERT: grade 3

  • гомозиготная делеция CDKN2A/B: grade 3

  • утрата ядерной экспрессии H3K27me3: более неблагоприятный прогноз

  • профилирование метилома: прогностическое подтипирование

Менингиомы лучше всего визуализируются при МРТ с контрастным усилением, так как этот метод наиболее точно очерчивает границы опухоли, наличие внутри- и трансоссального распространения, а также её взаимоотношение с подлежащим веществом головного мозга. КТ, однако, полезна, если требуется оценка костной анатомии (например, на основании черепа), при невозможности выполнения МРТ пациентам, и особенно когда менингиома полностью оссифицирована/кальцинирована (см. «выгоревшая» менингиома). 

Следует отметить, что, помимо гистологических вариантов, многие из которых имеют менее типичную картину визуализации, ряд «особых вариантов» менингиом целесообразно рассматривать отдельно. К ним относятся:

Остальная часть этого раздела посвящена более типичной визуализационной картине классических менингиом.

Обзорная рентгенография больше не играет роли в диагностике и ведении менингиом. Исторически описывался ряд признаков, включая:

  • расширение борозд оболочечных артерий

  • гиперостоз или участки остеолиза

  • кальцинация

  • смещение обызвествлённого шишковидного тела / сосудистого сплетения вследствие объёмного воздействия

КТ часто является первым методом визуализации, применяемым для обследования при неврологических симптомах и признаках, и нередко именно она выявляет случайный очаг:

  • бесконтрастная КТ

    • 60% слегка гиперденсны по отношению к нормальной ткани мозга, остальные — преимущественно изоденсны

    • в 20-30% случаев присутствует кальцинация

    • >50% сопровождаются перифокальным отёком различной степени выраженности (см. ниже)

  • постконтрастная КТ

    • в 72% случаев выраженное и гомогенное накопление контраста

    • злокачественные или кистозные варианты демонстрируют большую неоднородность / менее интенсивное накопление контраста

  • гиперостоз (5%)

    • характерен для менингиом, прилежащих к основанию черепа

    • необходимо отличать реактивный гиперостоз от:

  • увеличение околоносовых пазух (pneumosinus dilatans) также связывают с менингиомами передней черепной ямки

  • литические/деструктивные участки наблюдаются в частности при опухолях более высокой степени злокачественности, однако должны вызывать подозрение на альтернативную патологию (например, гемангиоперицитому или метастаз)

Как и в случае большинства других внутричерепных патологий, МРТ является методом выбора для диагностики и характеристики менингиом. При типичной картине и локализации диагноз может быть установлен с очень высокой степенью уверенности. Однако в некоторых случаях картина атипична, и для постановки правильного предоперационного диагноза требуется тщательная интерпретация.

Менингиомы обычно визуализируются как экстрааксиальные объёмные образования с широким основанием, прилежащим к твёрдой мозговой оболочке. Обычно они однородны и имеют чёткие контуры, хотя встречается множество вариантов. По-видимому, интенсивность сигнала от менингиом на T2-взвешенных изображениях коррелирует с их гистологическими подтипами.

Характеристики сигнала типичных менингиом включают:

  • T1

    • обычно изоинтенсивный по отношению к серому веществу (60-90%)

    • гипоинтенсивный по отношению к серому веществу (10-40%): особенно фиброзный, псаммоматозный варианты

  • T1 C+ (Gd): обычно интенсивное и однородное накопление контраста

  • T2

    • обычно изоинтенсивный по отношению к серому веществу (~50%)

    • гиперинтенсивный по отношению к серому веществу (35-40%)

      • обычно коррелирует с мягкой консистенцией и гиперваскулярными опухолями

      • наблюдается при микрокистозном, секреторном, хрящевом (метапластическом), хордоидном и ангиоматозном вариантах

    • гипоинтенсивный по отношению к серому веществу (10-15%): по сравнению с серым веществом; обычно коррелирует с более плотной консистенцией и преобладанием фиброзного и кальцинированного содержимого

  • DWI/ADC: опухоли grade 2 и 3 могут демонстрировать более выраженное ограничение диффузии, чем ожидалось, хотя это не является универсальным критерием для проспективного определения степени злокачественности

  • МР-спектроскопия: обычно не играет существенной роли в диагностике, но может помочь отличить менингиомы от похожих образований. Характерные изменения включают:

    • повышение уровня аланина (1,3-1,5 ppm)

    • повышение уровня глутамина/глутамата

    • повышение уровня холина (Cho): высокая клеточность опухоли

    • отсутствие или значительное снижение уровня N-ацетиласпартата (NAA): ненейрональное происхождение

    • отсутствие или значительное снижение уровня креатина (Cr)

  • МР-перфузия: хорошая корреляция между объемной константой переноса (k-trans) и гистологической степенью злокачественности (grade)

  • МР-трактография: позволяет идентифицировать тракты белого вещества, прилежащие к менингиоме

    • это может помочь в предоперационном планировании резекции менингиомы, позволяя выбрать более безопасный доступ, что приводит к снижению остаточного функционального ятрогенного дефицита​

Описано несколько полезных диагностических признаков, включая:

  • симптом ликворной щели (щели ЦСЖ), который не является специфичным для менингиомы, но помогает подтвердить внемозговую локализацию объёмного образования; его отсутствие может наблюдаться при Grade II и Grade III, что может указывать на инвазию в паренхиму мозга

  • дуральный хвост определяется в 60–72% случаев (следует отметить, что дуральный хвост также встречается и при других процессах)

  • картина сосудов по типу «солнечных лучей» или «спиц колеса»

  • симптом вдавления белого вещества

  • сужение артерий

    • типично для менингиом, охватывающих (обрастающих) артерии

    • полезный признак при параселлярных опухолях для дифференциации менингиомы от макроаденомы гипофиза; последняя обычно не сужает просвет сосудов

  • ободок периферического накопления контраста между менингиомой и паренхимой головного мозга на постконтрастных 3D-FLAIR может помочь отличить менингиому от других опухолей, исходящих из твёрдой мозговой оболочки

Более чем в половине случаев менингиомы сопровождаются вазогенным отёком различной степени выраженности в прилежащей паренхиме головного мозга. В литературе предполагается, но пока окончательно не подтверждена корреляция с возрастом, полом, размером опухоли, быстрым ростом, локализацией (конвекситальная и парасагиттальная > другие локализации), гистологическим типом и инвазией при злокачественных менингиомах. Хотя в целом наличие выраженного перифокального отёка считается более характерным для агрессивных менингиом, при некоторых гистологически доброкачественных вариантах, таких как секреторный тип, отёк может быть непропорционально большим по сравнению с небольшим размером опухоли.

Лежащий в основе патогенез, вероятнее всего, многофакторный, однако была продемонстрирована выраженная связь между наличием и степенью перитуморального вазогенного отёка (т. е. индексом отёка) и экспрессией фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) либо экспрессией CEA и CK.

Некоторые из предполагаемых механизмов включают:

  • венозный стаз/окклюзия/тромбоз

  • компрессионная ишемия

  • агрессивный рост/инвазия

  • паразитирование на пиальных сосудах

  • гистологический подтип: секреторная менингиома

  • фактор роста эндотелия сосудов (VEGF): вырабатывается внутри менингиомы и проникает в прилежащую паренхиму

  • экспрессия CEA и CK

Катетерная ангиография редко имеет диагностическое значение и чаще выполняется для предоперационной эмболизации с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и облегчения резекции опухоли. Это особенно полезно при опухолях основания черепа или при новообразованиях с выраженной васкуляризацией (например, микрокистозные варианты или опухоли с очень крупными сосудами). Эмболизацию частицами обычно предпочитают проводить за 7–9 дней до операции, хотя она не лишена осложнений: в частности, одно исследование показало высокую частоту осложнений при использовании частиц размером менее 150 мкм, поэтому следует тщательно оценивать соотношение пользы и рисков.

Менингиомы могут иметь двойное кровоснабжение. Большинство опухолей кровоснабжаются преимущественно менингеальными сосудами; именно они обусловливают паттерн «солнечных лучей» или «колеса со спицами» , наблюдаемый на МРТ/ДСА. Некоторые опухоли также имеют выраженное пиальное кровоснабжение по периферии образования.

Хорошо известным ангиографическим признаком менингиом является симптом «тёщи», при котором контрастное прокрашивание опухоли «рано появляется, поздно уходит и является очень интенсивным».

Лечение обычно заключается в хирургическом иссечении. Если возможна только неполная резекция (особенно на основании черепа) или если операция сопряжена с высоким риском, в дополнение или вместо нее могут применяться другие методы лечения:

  • лучевая терапия: может использоваться дистанционная лучевая терапия (или даже брахитерапия), которая, как было показано, улучшает локальный контроль и увеличивает общую выживаемость

  • эмболизация: особенно при гиперваскулярных опухолях (см. раздел «Ангиография» выше), например, микрочастицами (поливиниловый спирт или трисакрил-желатиновые микросферы)

Эффективность системной химиотерапии или другой терапии не доказана, хотя некоторые ингибиторы mTOR и антиангиогенные препараты являются перспективными. 

Шкала Симпсона сопоставляет степень полноты хирургической резекции с частотой симптоматических рецидивов, которая также зависит от степени злокачественности и длительности наблюдения. Метастазирование встречается редко, но описано в литературе.

В рекомендациях NCCN 2023 года для хирургически пролеченных менингиом Grade 1 и 2 рекомендуется контрольная МРТ головного мозга через 3, 6 и 12 месяцев, затем каждые 6–12 месяцев в течение 5 лет и в дальнейшем каждые 1–3 года. Для менингиом WHO Grade 3 рекомендации включают проведение МРТ головного мозга каждые 2–4 месяца в течение первых 3 лет, а затем каждые 3–6 месяцев.

Термин «менингиома» впервые был введён Harvey Cushing (1869–1939), известным американским нейрохирургом, в 1922 году.

Дифференциальный диагноз в целом включает другие объёмные образования твёрдой мозговой оболочки, а также патологические процессы, специфичные для конкретной локализации.

К основным объёмным образованиям твёрдой мозговой оболочки относятся:

  • солитарные фиброзные опухоли твёрдой мозговой оболочки

    • более агрессивные, часто с деструкцией кости

    • выраженная периферическая васкуляризация

    • более выраженная микродольчатость контуров

  • метастазы в твёрдую мозговую оболочку (например, рака молочной железы)

  • другие менее частые варианты см. в статье объёмные образования твёрдой мозговой оболочки

Дифференциальный диагноз для специфических локализаций включает:

При наличии гиперостоза следует учитывать:

Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 1659, CC BY-NC-SA

Клинические случаи