Предстательная железа

Предстательная железа — самая крупная добавочная железа мужской репродуктивной системы. У взрослых она обычно весит ~40 граммов и имеет средний размер 3 x 4 x 2 см. При лучевой диагностике верхней границей нормы считается объем 30 мл. Простата состоит на 70% из железистой ткани и на 30% из фибромышечной или стромальной ткани, обеспечивая выработку ~30% объема семенной жидкости.

Макроскопическая анатомия

Предстательная железа имеет форму перевернутой пирамиды с основанием, направленным кверху, и верхушкой, направленной книзу. Она имеет четыре поверхности: переднюю, заднюю и две нижнелатеральные. Основание железы непрерывно связано с мочевым пузырем, а ее верхушка снизу упирается в мочеполовую диафрагму. Предстательная железа окружает проксимальный отдел мужской уретры, которая проходит через железу ближе к ее передней поверхности у основания и более центрально у верхушки.

Передняя поверхность образует заднюю границу позадилобкового пространства. Предстательная железа соединена с лобковой костью лобково-простатическими связками. Ее нижнелатеральные поверхности прилежат к фасции мышцы, поднимающей задний проход. Ее уплощенная треугольная задняя поверхность расположена кпереди от прямой кишки и имеет вертикальную срединную бороздку, пальпируемую при пальцевом ректальном исследовании. Прямокишечно-пузырная фасция (фасция Денонвиллье) отделяет ее от прямой кишки.

Семенные пузырьки расположены кверху и кзади от предстательной железы. Их семявыбрасывающие протоки прободают заднюю поверхность ниже мочевого пузыря и открываются в простатическую часть уретры.

Предстательная железа не имеет истинной капсулы, а так называемая капсула простаты представляет собой псевдокапсулу, сформированную фиброзно-мышечной тканью, окружающей 3 отдельных фасциальных листка: переднюю, латеральную и заднюю фасции. Спереди и в области верхушки эта псевдокапсула истончена или отсутствует. Латерально фасция сливается с фасцией мышцы, поднимающей задний проход (фасцией леватора). Венозное сплетение предстательной железы (Санториниево сплетение) залегает внутри псевдокапсулы и проходит сквозь неё.

Сосудисто-нервные пучки проходят постеролатерально на 5 и 7 часах условного циферблата и отдают ветви в предстательную железу у верхушки и основания.

Зональная анатомия

Предстательная железа состоит из нежелезистой передней фибромускулярной стромы и трех различных железистых зон разного эмбрионального происхождения:

1. периферическая зона

2. центральная зона

3. переходная (транзиторная) зона

Крупная чашеобразная периферическая зона (PZ) охватывает центральную и переходную зоны и составляет около 70% общего объёма предстательной железы у молодого взрослого. Периферическая зона отсутствует спереди, где её замещает передняя фибромускулярная строма (AFMS). Периферическая зона окружает дистальную часть простатического отдела уретры в области верхушки предстательной железы и распространяется заднелатерально к её основанию. Периферическая зона отделена от центральной и переходной зон фиброзным слоем. Большинство (70%) опухолей предстательной железы возникает в периферической зоне.

Небольшая клиновидная центральная зона (CZ) составляет до 25% объёма предстательной железы и содержит семявыбрасывающие протоки. Она располагается кзади от простатического отдела уретры и формирует основание предстательной железы.

Меньшая по объему переходная зона (TZ) составляет оставшиеся 5% объема предстательной железы. Она окружает проксимальный и средний отделы простатической части уретры, при этом основная масса этой зоны располагается переднелатеральнее простатической уретры. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы развивается в переходной зоне. Около 20% случаев рака предстательной железы исходят из переходной зоны. Переходную зону (transition zone) иногда ошибочно обозначают как transitional zone.

Кверху передняя фибромускулярная строма продолжается в мышцу-детрузор. Книзу она переходит в мышцы, поднимающие задний проход, и лобково-простатические связки.

С возрастом центральная зона атрофируется, а переходная зона гипертрофируется.

Исторически в предстательной железе описывали пять долей: переднюю, заднюю, среднюю и две боковые доли. Передняя доля, соединявшая две боковые доли между собой, также называлась перешейком.

Некоторые рентгенологи и урологи выделяют понятие «центральная железа» (CG), которая включает в себя как центральную, так и переходную зоны. Эти зоны различимы на МРТ.

Топографо-анатомические взаимоотношения

• спереди: лобковый симфиз, позадилобковое пространство Ретциуса

• сзади: прямокишечно-пузырная фасция, прямая кишка

• сзади и сверху: семенные пузырьки

• сверху: мочевой пузырь

• снизу: мочеполовая мембрана, мочеполовая диафрагма

• латерально: венозное сплетение предстательной железы и мышца, поднимающая задний проход

Артериальное кровоснабжение

• простатическая ветвь нижней пузырной артерии, ветви переднего ствола внутренней подвздошной артерии​

• дополнительное вариабельное кровоснабжение осуществляется простатическими ветвями от средней прямокишечной артерии и внутренней половой артерии, которые обе являются ветвями переднего ствола внутренней подвздошной артерии

Венозный отток

Венозный отток осуществляется преимущественно через простатическое венозное сплетение в нижнюю пузырную вену, которая, в свою очередь, впадает во внутреннюю подвздошную вену.

Венозная кровь из предстательного венозного сплетения также проходит через венозное сплетение Батсона, оттекая во внутреннее позвоночное венозное сплетение. Глубокая дорсальная вена полового члена дренируется в предстательное венозное сплетение через сообщение со срамным венозным сплетением. Таким образом, предстательное венозное сплетение является потенциальным путём распространения рака.

Лимфоотток

• отток преимущественно во внутренние подвздошные, крестцовые и запирательные узлы

• некоторый отток в наружные подвздошные, пресакральные и парааортальные узлы

Иннервация

Железа окружена предстательным (нервным) сплетением, которое получает вегетативные волокна из нижнего подчревного сплетения:

• парасимпатические волокна, иннервирующие нижнее подчревное сплетение, берут начало от тазовых внутренностных нервов (S2-S4)

• симпатические волокна, иннервирующие нижнее подчревное сплетение, преимущественно отходят от поясничных внутренностных нервов (L1-L2) с небольшим вкладом от верхнего подчревного сплетения через подчревные нервы

Анатомические варианты

• отсутствие средней доли

• наличие 4-й доли 

Рентгенологические признаки

Объём предстательной железы можно рассчитать с помощью сегментации или, что проще, по измерениям на томографических срезах:

• расчеты, основанные на объеме эллипсоида (π/6 × ширина × высота × длина), широко используются, но, как показано, занижают истинный объем предстательной железы

• использование пулевидной формы (комбинация цилиндра и половины эллипсоида; 0,65 × ширина × высота × длина) дает более точную оценку, хотя, возможно, несколько больше подвержено межнаблюдательской вариабельности, но может влиять на пороговое значение плотности ПСА

• см.: калькулятор объема предстательной железы

УЗИ

• лучше всего оценивается с помощью трансректального УЗИ

• некоторые элементы зональной анатомии различимы

• наружная часть железы (центральная и периферическая зоны) — однородная низкая эхогенность, но обычно более эхогенная, чем внутренняя часть железы

КТ

•  малоинформативна для оценки зональной анатомии и патологии предстательной железы

•  при коррекции настроек окна

  • центральная зона выглядит гиперденсной (40–60 HU)

  • периферическая зона выглядит гиподенсной (10–25 HU)

  • применяется для стадирования поражения лимфатических узлов и метастазов

МРТ

• предпочтительный метод визуализации

• T1: однородный сигнал промежуточной интенсивности

• T2

  • передняя фибромускулярная строма характеризуется низким сигналом на T1w и T2w

  • периферическая зона имеет высокий сигнал на T2w, сопоставимый с окружающей жировой тканью или превышающий ее по интенсивности

    • наблюдается возрастное снижение сигнала на T2w ^ref

  • центральная и переходная зоны имеют более низкий сигнал на T2w, чем периферическая зона

  • «капсула» представляет собой тонкий ободок низкой интенсивности сигнала

  • дистальная часть уретры выглядит как небольшое кольцо низкой интенсивности сигнала

Эмбриогенез

Центральная зона формируется из вольфова протока, тогда как переходная и периферическая зоны развиваются из урогенитального синуса.

Связанная патология

• простатомегалия

• кальцинация предстательной железы

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

• рак предстательной железы

• простатит

• абсцесс предстательной железы

• эмфизематозный простатит

• кистозные заболевания предстательной железы

• саркома предстательной железы

• киста мужской маточки