Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), также известная как доброкачественное увеличение предстательной железы, — крайне распространенное состояние у мужчин пожилого возраста и основная причина инфравезикальной обструкции (обструкции оттока из мочевого пузыря). 

Терминология

Ранее для обозначения этого состояния использовался термин доброкачественная гипертрофия предстательной железы, однако, поскольку при гистологическом исследовании выявляется увеличение количества эпителиальных и стромальных клеток в периуретральной зоне простаты, а не увеличение размера самих клеток, более точным термином является гиперплазия. Также используется термин аденома предстательной железы (множественное число: аденомы), поскольку гистопатологически узловая гиперплазия формирует аденоматозные узлы.

Хотя термин простатомегалия часто используется как синоним доброкачественной гиперплазии предстательной железы, строго говоря, простатомегалия может относиться к увеличению предстательной железы любой этиологии. Более того, у значительного числа пациентов с клиническими проявлениями доброкачественной гиперплазии предстательной железы её размеры не увеличены. По этой же причине термин «доброкачественное увеличение предстательной железы» также является не вполне корректным для обозначения этого состояния.

Эпидемиология

К 60 годам доброкачественная гиперплазия предстательной железы наблюдается у 50% мужчин, а к 90 годам её распространенность возрастает до 90%. В связи с этим она часто рассматривается как практически «естественный» процесс старения.

Факторы риска

• возраст (увеличение с возрастом)

• семейный анамнез

• раса: темнокожее население > белое население > азиатское население

• сердечно-сосудистые заболевания

• прием бета-блокаторов

Клиническая картина

Хотя некоторая степень простатомегалии может протекать абсолютно бессимптомно, наиболее частой клинической картиной являются симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП), включающие:

• слабую струю мочи, несмотря на натуживание

• затруднённое начало мочеиспускания, поллакиурию и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

• ноктурию

Увеличенная предстательная железа также может быть случайной находкой при лучевых исследованиях органов малого таза или пальцевом ректальном исследовании.

Международная шкала оценки симптомов предстательной железы (IPSS) представляет собой систему оценки из 8 вопросов (7 вопросов о симптомах + 1 вопрос о качестве жизни), применяемую для оценки степени тяжести, динамического наблюдения за симптомами и выбора тактики ведения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Патология

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы обусловлена сочетанием стромальной и железистой гиперплазии, преимущественно переходной зоны (в отличие от рака предстательной железы, который обычно возникает в периферической зоне). ДГПЖ преимущественно развивается в парауретральной переходной зоне, хотя аденоматозные узлы при ДГПЖ изредка могут выявляться и в других зонах.

Андрогены (ДГТ и тестостерон) необходимы для развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы, но не являются непосредственной причиной гиперплазии.

Маркеры

• простат-специфический антиген (ПСА): повышен, но неспецифичен

Рентгенологические признаки

Рентгеноскопия

При внутривенной урографии может определяться приподнятость дна мочевого пузыря и смещение дистальных отделов мочеточников кверху и медиально (J-образные мочеточники или мочеточники в виде «рыболовного крючка»). Хроническая обструкция выходного отверстия мочевого пузыря может приводить к гипертрофии детрузора, трабекулярности стенки и формированию дивертикулов мочевого пузыря.

УЗИ

Ультразвуковое исследование стало стандартным методом визуализации первой линии после пальцевого ректального исследования урологом.

• отмечается увеличение объёма предстательной железы (расчётный объём превышает 30 мл: ширина х высота х длина х 0,52)

• центральная зона железы увеличена, гипоэхогенна или смешанной эхогенности

• гипертрофия средней доли с внутрипузырным масс-эффектом и протрузией

• кальцинация может визуализироваться как внутри увеличенной железы, так и в псевдокапсуле (представляющей собой сдавленную периферическую зону)

• объём остаточной мочи после мочеиспускания, как правило, повышен

• сопутствующая гипертрофия и трабекулярность стенки мочевого пузыря вследствие хронически повышенного давления наполнения

КТ

Обычно не используется для оценки предстательной железы, поэтому доброкачественная гиперплазия предстательной железы чаще является случайной находкой. Выход за верхний край лобкового симфиза использовался в качестве критерия на аксиальных изображениях, однако теперь, когда объёмный сбор данных и корональные реконструкции стали стандартом, можно использовать те же критерии, что и при УЗИ (>30 мл).

МРТ

• увеличенная переходная зона

• неоднородный сигнал с сохранной гипоинтенсивной псевдокапсулой по периферии

Лечение и прогноз

Медикаментозная терапия на ранних стадиях заболевания обычно начинается с альфа-блокаторов, таких как тамсулозин, в сочетании с ингибитором 5-альфа-редуктазы, таким как дутастерид. 

Хирургическое лечение пациентов с симптомами обычно осуществляется с помощью трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), при этом тщательный отбор пациентов имеет важное значение, учитывая высокую распространенность как доброкачественной гиперплазии предстательной железы, так и симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП) в этой популяции. Простатический уретральный лифтинг может использоваться в качестве промежуточной терапии перед медикаментозным лечением или более инвазивной ТУРП. Интермиттирующая самокатетеризация является вариантом для пациентов, которым хирургическое лечение не подходит. 

Также могут применяться другие лазерные процедуры, включая гольмиевую лазерную энуклеацию предстательной железы.

Эмболизация артерий предстательной железы (ЭАПЖ) — это развивающийся малоинвазивный метод, показавший сопоставимую с традиционными хирургическими вмешательствами эффективность при более низком риске серьезных нежелательных явлений, таких как кровоизлияние, инфекция мочевыводящих путей и сексуальная дисфункция. 

Уродинамические исследования и оценка размеров предстательной железы часто используются для определения тактики лечения, хотя размер предстательной железы сам по себе является слабым предиктором тяжести симптомов.

Осложнения

Осложнения нелеченой доброкачественной гиперплазии предстательной железы включают:

• задержку мочи

• камни мочевого пузыря и дивертикулы мочевого пузыря

• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

• рецидивирующую макрогематурию

• гидронефроз и гидроуретер, а в конечном итоге — почечную недостаточность

Несмотря на многочисленные дискуссии, до сих пор неясно, является ли доброкачественная гиперплазия предстательной железы фактором риска развития аденокарциномы предстательной железы, или же одновременное возникновение этих двух патологий представляет собой простой эпифеномен.

Дифференциальный диагноз

Основным дифференциальным диагнозом является рак предстательной железы.