Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД), часто называемый просто диабетом, представляет собой группу метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией.

Терминология

Если пациенту с сахарным диабетом требуется инсулин, это состояние может описываться как инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД); и наоборот, если инсулин не требуется — инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНЗСД). Однако эта терминология вышла из употребления.

Сахарный диабет не следует путать с несахарным диабетом, который клинически отличается и не связан с гипергликемией.

Клиническая картина

К классическим симптомам/признакам гипергликемии относятся:

• полиурия: частое мочеиспускание

• полидипсия: повышенная жажда

• полифагия: повышенный аппетит (чрезмерный голод)

• слабость и утомляемость

• потеря веса (часто маскируется избыточной массой тела)

Другие проявления включают:

• диабетическую дермопатию: например, кольцевидную гранулёму, диабетический липоидный некробиоз, эруптивную ксантому, склередему взрослых Бушке (диабетическую склередему) и чёрный акантоз

• диабетическую мастопатию (доброкачественные опухолеподобные объёмные образования молочных желёз)

• диабетическую хейроартропатию

• проявления осложнений (см. ниже)

Патология

Существует множество форм сахарного диабета:

• сахарный диабет 1-го типа (СД1/T1DM)

  • является результатом недостаточности выработки инсулина поджелудочной железой вследствие гибели бета-клеток островков поджелудочной железы

  • считается, что этот процесс имеет аутоиммунную этиологию

• сахарный диабет 2-го типа (СД2/T2DM)

  • является результатом нарастающей инсулинорезистентности, при которой клетки организма недостаточно реагируют на вырабатываемый инсулин

  • это наиболее распространенная форма сахарного диабета (на нее приходится 90%), которая обычно является следствием ожирения и развивается в рамках метаболического синдрома 

• латентный аутоиммунный сахарный диабет у взрослых (LADA)

  • также неофициально известен как сахарный диабет 1,5 типа

  • относится к случаям, когда сахарный диабет 1 типа развивается у взрослых

  • первоначально может быть ошибочно принят за сахарный диабет 2 типа

• сахарный диабет 3c типа (T3cDM) (панкреатогенный сахарный диабет)

  • вызван хроническим панкреатитом или другими причинами эндокринной недостаточности поджелудочной железы (например, муковисцидозом, гемохроматозом, аденокарциномой поджелудочной железы, панкреатэктомией), приводящими к снижению выработки инсулина

• сахарный диабет 5 типа (T5DM) (диабет, связанный с недоеданием)

  • ​тяжелый инсулинодефицитный диабет, официально признанный в 2025 году, характеризующийся дефицитом инсулина на фоне плохого метаболического контроля или недоедания

• гестационный сахарный диабет

  • гипергликемия, возникающая у беременных женщин без предшествующего анамнеза сахарного диабета

• диабет зрелого типа у молодых (MODY)

  • редкая форма диабета, вызванная группой моногенных нарушений, приводящих к дефектам секреции инсулина

  • существует несколько типов, наследуемых по аутосомно-доминантному типу

  • обычно манифестирует в возрасте до 25 лет

• неонатальный сахарный диабет

  • редкая форма диабета, вызванная группой моногенных нарушений

  • выделяют несколько типов, которые в большинстве случаев наследуются по аутосомно-доминантному типу, за исключением одной X-сцепленной формы

  • манифестирует у младенцев в возрасте <6 месяцев, что обычно раньше, чем при сахарном диабете 1 типа и MODY-диабете

Кроме того, у пациентов может выделяться «предиабет» — термин, используемый для описания состояния, при котором у человека может быть повышен уровень глюкозы, но он не достигает диагностических критериев диабета. Сюда входят понятия нарушения гликемии натощак и нарушения толерантности к глюкозе.

Диагностика

Для установления диагноза сахарного диабета в целом требуется:

• глюкоза через 2 часа (тест толерантности к глюкозе) ≥11.1 ммоль/л

• глюкоза натощак ≥7.0 ммоль/л

• гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6.5% или ≥48 ммоль/моль

При сахарном диабете 1 типа, например, для подтверждения диагноза используются дополнительные тесты, такие как выявление аутоантител (например, антител к GAD, антител к тирозинфосфатазе IA2, антител к инсулину, антител к ZnT8) и C-пептида.

Рентгенологические признаки

Гипергликемия, характеризующая сахарный диабет, естественно, не визуализируется рентгенологически, однако осложнения диабета часто можно выявить при радиологическом исследовании, включая (среди прочего):

• кальцинация сосудов

• кальцинация семявыносящего протока

• признаки инсульта

• признаки ишемической болезни сердца

• изъязвление мягких тканей, особенно нижних конечностей и стоп

• сустав Шарко

• признаки хронической болезни почек, включая атрофию почек

Кроме того, учитывая более высокий риск развития инфекций при сахарном диабете, у таких пациентов при рентгенологическом исследовании также с большей вероятностью могут выявляться инфекционные осложнения (например, остеомиелит, эмфизематозный пиелонефрит). 

Лечение и прогноз

Тактика лечения варьирует в зависимости от типа диабета, однако основные доступные варианты включают следующее:

• модификация образа жизни: как правило, показана пациентам с сахарным диабетом 2-го типа

  • например, обучение управлению диабетом, контроль массы тела, соблюдение диеты, аэробные физические нагрузки, отказ от курения и употребления алкоголя

• сахароснижающая терапия

  • пероральная терапия: как правило, показана пациентам с сахарным диабетом 2-го типа

    • бигуаниды (например, метформин)

    • производные сульфонилмочевины (например, гликлазид)

    • ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) (например, линаглиптин)

    • тиазолидиндионы (например, пиоглитазон)

    • ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) (например, дапаглифлозин)

    • ингибиторы альфа-глюкозидазы (например, акарбоза)

  • инъекционная терапия

    • агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (например, эксенатид); эти препараты вводятся подкожно

    • инсулинотерапия: показана при сахарном диабете 1-го типа и при сахарном диабете 2-го типа, рефрактерном к другим методам лечения

      • множество различных форм (например, ультракороткого действия, короткого действия, длительного действия, сверхдлительного действия) и схем применения

      • часто применяется одновременно с другими видами терапии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

• бариатрическая хирургия: может быть показана пациентам с сахарным диабетом 2-го типа с выраженным избытком массы тела

  • например, регулируемый желудочный бандаж, гастрошунтирование по Ру, билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки, продольная резекция желудка, вертикальная бандажированная гастропластика

Осложнения

Осложнения патологического процесса могут быть как острыми, так и хроническими:

• к острым осложнениям относятся:

  • диабетический кетоацидоз

    • потенциально жизнеугрожающее состояние, характеризующееся значительно повышенным уровнем глюкозы в крови, низким pH крови и наличием кетоновых тел в крови или моче

    • классически наблюдается у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, но также встречается у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, особенно на фоне приема ингибиторов SGLT2

  • гиперосмолярное гипергликемическое состояние 

    • наблюдаются чрезвычайно высокий уровень глюкозы и высокая осмолярность крови, но выраженный кетоацидоз, как правило, отсутствует

    • сопровождается неврологическими проявлениями, такими как гемихорея и судорожные приступы

    • наиболее часто встречается у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

  • повышенный риск инфекций

• хронические осложнения диабета многообразны и в целом включают:

  • макрососудистые осложнения

    • сердечно-сосудистые заболевания (например, острый коронарный синдром)

    • цереброваскулярные заболевания (например, ишемический инсульт)

    • заболевания периферических сосудов (включая диабетический мионекроз)

  • микрососудистые

    • диабетическая нефропатия (например, нефротический синдром)

    • диабетическая ретинопатия (например, непролиферативная ретинопатия, пролиферативная ретинопатия, макулярный отёк)

    • периферическая нейропатия

      • периферическая нейропатия (например, длинозависимая преимущественно сенсорная периферическая нейропатия, артропатия Шарко, нейропатическая боль, множественный мононеврит, диабетическая амиотрофия)

      • вегетативная (автономная) нейропатия (например, ортостатическая гипотензия, гастропарез, эректильная дисфункция, нейрогенный мочевой пузырь)

Кроме того, каждый вид терапии имеет свой спектр потенциальных осложнений, наиболее частым и серьёзным из которых является гипогликемия.