Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь — это термин, обозначающий дисфункцию мочевого пузыря, возникающую вследствие нарушения координации между центральной нервной системой и соматической нервной системой, включая повреждение центральных или периферических нервов, контролирующих и регулирующих мочеиспускание. Повреждение головного мозга, ствола мозга, спинного мозга или периферических нервов вследствие различных причин, таких как инфекция, травма, злокачественные новообразования или сосудистая катастрофа, также может приводить к дисфункции мочевого пузыря.

Эпидемиология

В крупном когортном исследовании средний возраст пациентов с нейрогенным мочевым пузырем составил 62,5 года.

Клиническая картина

В зависимости от уровня поражения нервной системы у пациентов обычно наблюдаются учащенное мочеиспускание, никтурия, недержание/императивные позывы к мочеиспусканию, инфекция мочевыводящих путей и задержка мочи. Мочевой пузырь может быть гиперрефлекторным, гипорефлекторным или арефлекторным с нарушением чувствительности или ее полным отсутствием. 

Классификация

Существует несколько классификаций нейрогенного мочевого пузыря, однако классификация Лапидеса сохраняет свою популярность и включает в себя следующее:

• сенсорный (афферентный) нейрогенный мочевой пузырь: поражение задних канатиков спинного мозга или афферентных путей, идущих от мочевого пузыря

• моторный (эфферентный) паралитический мочевой пузырь: повреждение мотонейронов мочевого пузыря

• незаторможенный нейрогенный мочевой пузырь: неполное поражение спинного мозга выше уровня S2 либо очаги в коре головного мозга или мостомозжечковых путях

• рефлекторный нейрогенный мочевой пузырь: полное поражение спинного мозга выше уровня S2 — может приводить к формированию мочевого пузыря в форме «сосновой шишки» («рождественской елки»)

• автономный нейрогенный мочевой пузырь: поражения мозгового конуса или конского хвоста

Патология

Этиология

Наиболее частые этиологические причины по данным одного крупного когортного исследования включают:

• рассеянный склероз: ~17%

• болезнь Паркинсона: ~15%

• синдром конского хвоста: ~9%

• паралитический синдром: ~8%

• осложнения инсульта: ~6%

Рентгенологические признаки

Как правило, выраженно сморщенный или перерастянутый мочевой пузырь.

Рентгеноскопия/внутривенная пиелография

Сенсорный нейрогенный мочевой пузырь

Неспособность ощущать наполнение мочевого пузыря приводит к формированию крупного, округлого мочевого пузыря с гладкими контурами. Опорожнение часто сохранено.

Моторный паралитический мочевой пузырь

Атоничный большой мочевой пузырь с невозможностью сокращения детрузора во время мочеиспускания.

Незаторможенный нейрогенный мочевой пузырь

Округлый мочевой пузырь с трабекулярным видом слизистой оболочки выше мочепузырного треугольника вследствие сокращений детрузора. При мочеиспускании отмечается выраженный межмочеточниковый валик 

Рефлекторный нейрогенный мочевой пузырь

Возникает в результате гиперрефлексии детрузора с диссинергией сфинктера. Это приводит к распространению контрастного вещества в заднюю часть уретры и формированию удлиненной заостренной уретры с псевдодивертикулами.

Автономный нейрогенный мочевой пузырь

Промежуточное состояние между гиперрефлексией детрузора (спастический) и дисрефлексией (атонический).

Ультразвуковое исследование

Детальная визуализация мочевого пузыря часто демонстрирует утолщенную стенку с маленьким сморщенным или большим атоничным мочевым пузырем. Часто отмечается большой объем остаточной мочи (PVRU).

Лечение и прогноз

Сохранение удержания мочи и функции почек являются основными целями лечения и зависят от этиологии. Для поддержания функции почек и предотвращения инфекций мочевыводящих путей могут применяться различные методы. Чистая интермиттирующая самокатетеризация является золотым стандартом при гиперактивности детрузора. Может применяться медикаментозная терапия или хирургические вмешательства, включая цистопластику или сфинктеротомию. Сакральная и пудендальная нейромодуляция являются другими вариантами в комбинации с другими методами лечения. Неправильное ведение нейрогенного мочевого пузыря может приводить к ранним осложнениям, таким как рецидивирующий пиелонефрит, и поздним осложнениям, таким как рефрактерное недержание мочи и даже злокачественные новообразования.  

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при лучевом исследовании включает:

• инфравезикальная обструкция

• кистозное объёмное образование малого таза

• клапаны задней уретры

• миелодисплазия

См. также

• мочевой пузырь в виде «еловой шишки»

• микционная цистоуретрография