Синдром конского хвоста

Синдром конского хвоста (СКХ) считается синдромом неполного поражения спинного мозга, хотя анатомически он поражает конский хвост, который расположен ниже мозгового конуса. Синдром конского хвоста представляет собой комплекс симптомов и признаков, возникающих в результате выраженной компрессии нисходящих поясничных и крестцовых нервных корешков. Чаще всего он вызывается острой экструзией поясничного диска и считается неотложным состоянием, требующим экстренной диагностики и хирургического вмешательства. 

Эпидемиология

Синдром конского хвоста встречается редко: его расчетная заболеваемость составляет ~0,5 случая на 100 000 человек в год в общей популяции. Он чаще встречается у женщин, а пик заболеваемости приходится на возраст 30–49 лет. По оценкам, он развивается примерно в ~1% (диапазон 0,1–2%) случаев грыж поясничных дисков. 

Среди пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи с подозрением на синдром конского хвоста, лишь у 19% диагноз подтверждается рентгенологически и клинически. У пациентов с болью в пояснице при обращении за первичной медицинской помощью синдром конского хвоста встречается в 0,08% случаев, тогда как в условиях специализированной помощи совокупная оценка составляет 0,27%.

Факторы риска

• врожденный или приобретенный стеноз позвоночного канала

• недавняя операция на поясничном отделе позвоночника

Клиническая картина

Синдром конского хвоста может развиваться остро или хронически и требует наличия двух групп симптомов/признаков:

1. перианальная и «седловидная» парестезия

2. дисфункция кишечника, мочевого пузыря и/или половая дисфункция

Существует множество сопутствующих симптомов и признаков, которые могут быть односторонними или двусторонними и иметь разную степень выраженности:

• боль в пояснице

• радикулопатия/ишиас (односторонние или двусторонние)

• парестезии нижних конечностей и перианальной/седловидной области (вариабельно)

• слабость нижних конечностей по типу поражения нижнего мотонейрона (вариабельно)

• снижение/отсутствие рефлексов на нижних конечностях

Кроме того, синдром конского хвоста можно классифицировать по классификации Gleave и Macfarlane:

• неполный

  • частичная дисфункция мочеиспускания (например, утрата императивных позывов, нарушение чувствительности при мочеиспускании, вялая струя) со снижением чувствительности в области промежности

  • составляет ~40% (в диапазоне 30-50%) клинических случаев

• полный

  • полная задержка мочи +/- недержание от переполнения и выраженный дефицит чувствительности в области промежности

  • составляет ~60% (в диапазоне 50-70%)

Примерно у 20% пациентов с симптомами синдрома конского хвоста диагноз подтверждается по данным лучевых методов исследования.

Патология

Этиология

Существует обширный перечень состояний, которые могут вызывать синдром конского хвоста (некоторые из них встречаются крайне редко):

• дегенеративные

  • грыжа поясничного диска (наиболее частая причина, особенно на уровнях L4/5 и L5/S1)

  • поясничный стеноз позвоночного канала

  • спондилолистез

  • кровоизлияние в кисту Тарлова 

  • кисты фасеточных суставов

• травматические

  • перелом позвоночника (вторая по частоте причина)

  • эпидуральная гематома (также может быть спонтанной, послеоперационной, постпроцедурной или после манипуляций)

• воспалительные: как острая, так и хроническая формы могут наблюдаться при длительно текущем анкилозирующем спондилите (2–5-е десятилетия; в среднем 35 лет) 

• инфекционные, например арахноидит, эпидуральный абсцесс, туберкулёз (болезнь Потта)

• опухоли

  • первичные, например миксопапиллярная эпендимома, шваннома, менингиома позвоночника или другие опухоли конского хвоста

  • опухоли тел позвонков, например лимфома, метастазы в позвонки

  • лептоменингеальный карциноматоз

• сосудистые, например, расслоение аорты, артериовенозная мальформация

• множество других редких объёмных образований (например, саркоидоз)

Рентгенологические признаки

МРТ является методом выбора, а КТ служит дополнительным методом для характеристики травматических повреждений позвонков.

Рентгенография

Рентгенограммы имеют ограниченную ценность. Они могут демонстрировать выраженные дегенеративные или травматические костные изменения либо быть полезны у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство/металлоостеосинтез.

КТ

Хотя КТ в настоящее время не является золотым стандартом для оценки при подозрении на синдром конского хвоста, исследования показывают, что КТ позволяет надежно исключить синдром конского хвоста при деформации дурального мешка <50%, а оптимизированный протокол КТ позволяет точно выявлять клинические случаи, требующие экстренной декомпрессии. Это может иметь особое значение в медицинских учреждениях с ограниченным доступом к МРТ.

КТ-миелография

• информативна у пациентов, которым МРТ противопоказана или недоступна:

• частичный или полный блок прохождения контрастного вещества

  • при неполном блоке может определяться форма дурального мешка, заполненного контрастным веществом, в виде «песочных часов»

МРТ

• сагиттальные и аксиальные последовательности T1 и T2 поясничного отдела позвоночника обычно достаточны, хотя некоторым пациентам может быть показана визуализация всей невральной оси, особенно если неврологический статус сложно оценить

• ключевым признаком является выраженный стеноз позвоночного канала с компрессией дурального мешка; причина (например, грыжа диска) также должна определяться

• При подозрении на инфекцию или опухоль могут потребоваться STIR и постконтрастные последовательности

Лечение и прогноз

Синдром конского хвоста считается неотложным диагностическим и хирургическим состоянием. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ранняя хирургическая декомпрессия в течение 48 часов с момента появления симптомов ассоциирована с лучшими неврологическими исходами и восстановлением функции мочевыделительной системы. Не было показано, что операция, выполненная в первые 24 часа, достоверно приводит к лучшим результатам по сравнению с декомпрессией, проведенной в интервале от 24 до 48 часов.

В целом исходы существенно варьируют в зависимости от степени выраженности синдрома конского хвоста в клинической картине (особенно предоперационной функции мочевого пузыря), задержки перед операцией и длительности наблюдения. Полный синдром конского хвоста и отсроченная декомпрессия сопровождаются худшими исходами в отношении урологической и/или половой функции, а также парестезий и слабости в нижних конечностях.

Дифференциальный диагноз

• синдром мозгового конуса: основной клинический дифференциальный диагноз; проявляется признаками поражения как верхнего, так и нижнего мотонейронов, тогда как при синдроме конского хвоста наблюдаются признаки поражения только нижнего мотонейрона

• спинальный туберкулёзный менингит

• функциональное неврологическое расстройство

Практические аспекты

Синдром конского хвоста — это клинический диагноз; данный термин не следует использовать в радиологическом заключении, если неизвестны соответствующие симптомы и признаки. При отсутствии подтверждающих анамнестических данных предпочтительнее использовать формулировку «компрессия конского хвоста», которую затем необходимо сопоставить с клинической картиной. Это важное различие, поскольку у многих пожилых пациентов может наблюдаться выраженный стеноз позвоночного канала с компрессией конского хвоста, но без острых клинических проявлений синдрома конского хвоста.

См. также

• диагностика синдрома конского хвоста (резюме)