Спинальный эпидуральный абсцесс

Спинальный эпидуральный абсцесс представляет собой инфекционный процесс в эпидуральном пространстве, расположенном между спинальной твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Он может проявляться быстро прогрессирующим ухудшением неврологических функций вследствие компрессии. Методом выбора для визуализации является МРТ, и часто требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Эпидемиология

Спинальный эпидуральный абсцесс — редкое заболевание с ориентировочной частотой встречаемости 2–3 случая на 10 000 госпитализаций. Пик заболеваемости приходится на 5–7-е десятилетия жизни с преобладанием у мужчин, что может быть обусловлено предрасполагающими состояниями и факторами риска, более распространенными среди лиц пожилого возраста.

Факторы риска

Факторы риска включают:

• сопутствующие заболевания: сахарный диабет, употребление алкоголя, ВИЧ-инфекция

• патология позвоночника или вмешательство: дегенеративное заболевание суставов, травма, операция или процедура

• потенциальный локальный или системный источник инфекции: внутривенное употребление наркотиков

Клиническая картина

Многие клинические проявления неспецифичны даже в остром случае эпидурального абсцесса позвоночника, особенно если отсутствуют демографические или эпидемиологические предпосылки. Классические симптомы включают:

• боль в спине

• лихорадка

• радикулопатия

Однако эта триада присутствует только в 10-15% случаев при первом обращении к врачу. Боль в спине и выраженная локальная болезненность при пальпации являются наиболее частыми ранними признаками.

Патология

Бактерии попадают в эпидуральное пространство тремя путями:

• гематогенная диссеминация из отдаленного очага инфекции

• прямое распространение из соседней инфицированной структуры: дисцит-остеомиелит, септический артрит

• ятрогенная инокуляция: эпидуральная/спинальная анестезия, инъекции кортикостероидов, хирургические вмешательства

Источник инфекции не всегда очевиден и не может быть установлен примерно в трети случаев. Паралич может развиваться вследствие компрессии спинного мозга за счет масс-эффекта, оказываемого абсцессом, или вторичной ишемии, вызванной септическим тромбозом.

Рентгенологические признаки

Спинальные эпидуральные абсцессы развиваются в результате прямого распространения из соседних анатомических структур и поэтому закономерно прилежат к первичному очагу.

Например, дисцит-остеомиелит, который считается первичным источником инфекции почти у 80% пациентов, обычно приводит к формированию передних абсцессов. Напротив, когда первичной инфекцией является септический артрит фасеточных суставов, скопления, как правило, располагаются кзади или заднелатерально. Аналогичное распределение наблюдается и в случаях, возникающих вследствие прямого гематогенного заноса, которые преимущественно локализуются в заднем/дорсальном отделе позвоночного канала.

Рентгенография

Обзорная рентгенография играет незначительную роль в обследовании пациентов с подозрением на эпидуральный абсцесс позвоночника, поскольку прямая визуализация скопления невозможна. Однако она может быть полезна для визуализации сформировавшегося дисцита-остеомиелита, особенно в условиях недоступности МРТ (и в меньшей степени КТ). 

КТ

Несмотря на отличную детализацию костных структур, КТ даже с контрастным веществом может быть малоинформативна для выявления небольших скоплений жидкости. Однако с её помощью можно обнаружить признаки дисцита-остеомиелита и септического артрита дугоотросчатых суставов как путём прямой визуализации эрозий кости/сустава, так и за счёт выявления тяжистости прилежащих мягких тканей.

МРТ

МРТ с контрастным усилением препаратами гадолиния является методом выбора для диагностики эпидуральной инфекции позвоночника. Диффузионно-взвешенные последовательности полезны для подтверждения инфекции.

Выделяют два основных паттерна с характерной семиотикой:

1. флегмонозная стадия инфекции приводит к однородному накоплению контраста в зоне поражения, что соответствует гранулематозно утолщённой ткани с микроабсцессами без формирования значительного скопления гноя

2. жидкостный абсцесс, окружённый воспалительной тканью: визуализируется как область высокого сигнала на T2, низкого сигнала на T1 с периферическим кольцевидным накоплением контраста и не накапливающим контраст центром. DWI/ADC обычно демонстрируют ограничение диффузии содержимого абсцесса.

Лечение и прогноз

Консервативное лечение может применяться при своевременной диагностике и до вовлечения спинного мозга путем проведения агрессивной этиотропной антибактериальной терапии продолжительностью от 4 до 16 недель.

Пациентам с признаками острой компрессии спинного мозга требуется неотложная декомпрессия и дренирование абсцесса. 

Дифференциальный диагноз

Заболевания, требующие дифференциальной диагностики, включают:

• метастазы в позвонки: могут иметь экстрадуральное распространение и имитировать флегмонозный эпидуральный инфекционный процесс

• эпидуральная гематома

• патология поясничных межпозвонковых дисков: экструзия или миграция диска

• послеоперационная спинальная серома