Спондилодисцит

Спондилодисцит, также называемый дисцитом-остеомиелитом или вертебральным остеомиелитом, характеризуется инфекционным поражением межпозвонкового диска и смежных позвонков.

Терминология

У взрослых использование термина «дисцит» обычно не рекомендуется, так как изолированная инфекция межпозвонкового диска является редким явлением. Как правило, первично поражается замыкательная пластинка позвонка с вторичным вовлечением диска. По этой причине предпочтительны более точные термины, такие как «спондилодисцит» или «вертебральный остеомиелит». Если возбудителем инфекции позвоночника является Mycobacterium tuberculosis, то процесс также известен как болезнь Потта.

Эпидемиология

Спондилодисцит имеет бимодальное возрастное распределение, которое многие авторы считают отдельными клиническими формами:

• педиатрический

• пациенты старшей возрастной группы ~50 лет

Факторы риска

• отдаленный очаг инфекции (выявляется в ~25% случаев)

• восходящая инфекция, например, вследствие инструментальных манипуляций на мочеполовых путях

• инструментальные вмешательства на позвоночнике или травма

• внутривенное употребление наркотиков

• иммуносупрессия

• длительный системный прием глюкокортикостероидов

• пожилой возраст

• сахарный диабет

• трансплантация органов

• недостаточность питания

• злокачественные новообразования

Клиническая картина

Типичная клиническая картина включает боль в спине (>90% пациентов) и реже лихорадку (<20% пациентов). У пациентов часто наблюдается бактериемия из таких источников, как эндокардит и внутривенное употребление наркотиков (IVDU).

Патология

В педиатрической возрастной группе инфекция часто начинается в самом межпозвонковом диске (прямое кровоснабжение всё ещё сохранено), тогда как у взрослых считается, что инфекция начинается в замыкательной пластинке тела позвонка, распространяясь в межпозвонковое дисковое пространство, а затем в замыкательную пластинку смежного тела позвонка.

Этиология

• Staphylococcus aureus: наиболее частый возбудитель; ~50% (диапазон 40–67%)

• Streptococcus viridans: внутривенное употребление наркотиков, пациенты с иммунодефицитом

• грамотрицательные микроорганизмы: чаще всего E. coli, Pseudomonas spp., Proteus spp.

• Mycobacterium tuberculosis (болезнь Потта)

• менее распространенные микроорганизмы

  • грибковые (редко, <5%): Aspergillus spp., Candida spp.

  • Burkholderia pseudomallei (т. е. мелиоидоз): пациенты с сахарным диабетом из Северной Австралии и некоторых регионов Юго-Восточной Азии

  • Brucella spp.

• у пациентов с серповидноклеточной анемией следует учитывать Salmonella spp. ^ref

Примерно в 30% (диапазон 21–34%) случаев возбудитель не выявляется.

Локализация

• может возникать в любом отделе позвоночника, но чаще всего поражает поясничный отдел (~55%; диапазон 52–58%), затем грудной отдел (~30%; диапазон 26–35%) и шейный отдел (~15%; диапазон 10–22%)

• поражение одного уровня (~65%)

• поражение нескольких смежных уровней (~35%)

• поражение нескольких несмежных уровней (~10%)

Маркеры

Повышение уровня C-реактивного белка (СРБ) и/или скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в сыворотке крови.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Обзорная рентгенография малочувствительна к ранним изменениям при спондилодисците, при этом нормальная картина может сохраняться на протяжении 2–8 недель. В дальнейшем могут определяться сужение межпозвонкового пространства, неровность или нечеткость замыкательных пластинок позвонков и/или паравертебральное мягкотканное объёмное образование. При отсутствии лечения через 10–12 недель может начать появляться костный склероз.

КТ

Данные исследования КТ аналогичны рентгенографии, но метод более чувствителен к более ранним изменениям. Кроме того, могут визуализироваться отёк окружающих мягких тканей, накопление контраста межпозвонковым диском, скопления жидкости (например, паравертебральные абсцессы и абсцессы подвздошно-поясничной мышцы) и даже эпидуральные абсцессы.

МРТ

МРТ является методом выбора благодаря очень высокой чувствительности (>95%) и специфичности (>90%). Она также эффективна для дифференциальной диагностики между пиогенной, туберкулезной и грибковой инфекциями и неопластическим процессом.

Характеристики сигнала

• T1

  • низкий сигнал в области межпозвонкового диска (жидкость)

  • низкий сигнал в смежных замыкательных пластинках (отёк костного мозга)

• T2: (с жироподавлением или STIR особенно информативны)

  • высокий сигнал в области межпозвонкового диска (жидкость)

  • высокий сигнал в смежных замыкательных пластинках (отёк костного мозга)

  • исчезновение низкого сигнала кортикального слоя замыкательных пластинок

  • высокий сигнал в паравертебральных мягких тканях

  • высокий сигнал в поясничных мышцах (визуализационный псоас-симптом)

• T1 C+ (Gd)

  • периферическое накопление контраста вокруг скопления(-й) жидкости

  • накопление контраста в замыкательных пластинках позвонков

  • накопление контраста в паравертебральных мягких тканях

  • накопление контраста вокруг зоны низкой плотности указывает на формирование абсцесса (без контрастного вещества трудно дифференцировать воспалительную флегмону от абсцесса)

• DWI: лишь низкая или умеренная чувствительность при дифференциальной диагностике спондилодисцита и других состояний (например, послеоперационного скопления жидкости, дегенеративных изменений)

Радионуклидная диагностика

Остеосцинтиграфия и сцинтиграфия с лейкоцитами (WBC) могут использоваться для выявления повышенного накопления в очаге инфекции; они более чувствительны, чем обзорная рентгенография и КТ, но обладают меньшей специфичностью. Нередко сцинтиграфия с лейкоцитами демонстрирует «холодные» очаги, что является неспецифическим признаком. Классической картиной при многофазной остеосцинтиграфии является усиление кровотока и активности пула крови с сопутствующим повышенным накоплением на стандартных отсроченных статических изображениях. Цитрат галлия-67 применялся с определенным успехом, однако его использование ограничено более высокими дозами и худшими характеристиками визуализации (высокая эффективная доза, длительный период полураспада, низкое пространственное разрешение).

ПЭТ

Было продемонстрировано, что ПЭТ с 18F-ФДГ обладает высокой чувствительностью в выявлении спондилодисцита. Таким образом, отрицательный результат сканирования практически позволяет исключить инфекционный спондилодисцит. Комбинированная визуализация с помощью ПЭТ-КТ может стать методом выбора, особенно у пациентов с ранее перенесенными операциями и/или имплантатами, когда МРТ противопоказана или затруднена из-за артефактов. Специфичность не столь высока, однако возможен мониторинг результатов лечения.

ПЭТ-КТ без использования ФДГ с цитратом 68Ga (перспективным генераторным радиофармпрепаратом) показала многообещающие результаты в пилотных исследованиях и небольших сериях наблюдений.

ПЭТ-МРТ показала обнадеживающие результаты в сомнительных случаях спондилодисцита.

Лечение и прогноз

Основой лечения является целенаправленная антибактериальная терапия. Хирургическая санация очага обычно показана при развитии неврологического дефицита, нестабильности позвоночника или недостаточном ответе на антибиотики. По состоянию на 2025 год единого стандартизированного научно обоснованного подхода к лечению спондилодисцита и определению показаний к оперативному вмешательству не существует.

Дифференциальный диагноз

Возможный дифференциальный диагноз по данным лучевых методов исследования включает:

• туберкулёзный спондилит: см. туберкулёзный спондилит и пиогенный спондилит

• сустав Шарко

• изменения замыкательных пластинок I типа по Modic

• грыжи Шморля

• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (LCH)