Туберкулезный спондилит

Туберкулёзный спондилит, также известный как болезнь Потта, представляет собой остеомиелит тел позвонков и межпозвонковый дисцит, вызванные туберкулёзом (ТБ). Позвоночник является наиболее частой локализацией костно-суставного туберкулёза, а наиболее распространёнными сопутствующими симптомами являются боль в спине и слабость в нижних конечностях/параплегия.

Эпидемиология

Туберкулёзный спондилит — одна из наиболее частых инфекций позвоночника в странах с высокой распространённостью ТБ. В связи с ростом микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью заболеваемость ТБ и, следовательно, туберкулёзным спондилитом увеличивается.

Дисцит и/или остеомиелит составляют около 50% проявлений туберкулеза опорно-двигательного аппарата и обычно поражают нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночника.

Клиническая картина

Пациенты обычно предъявляют жалобы на боль в спине, слабость в нижних конечностях/параплегию и кифотическую деформацию. Общие симптомы (лихорадка и потеря веса) также встречаются часто, но выражены не так ярко, как при бактериальном дисците/остеомиелите, что обусловлено медленным и скрытым течением микобактериальной инфекции. Позднее развитие параплегии имеет менее благоприятный прогноз по сравнению с ранним ее началом.

Патология

Поражение позвоночника происходит вследствие гематогенного распространения как по артериальному, так и по венозному руслу, что приводит к формированию различных вариантов течения инфекции. 

Поражение передних отделов

Распространение через переднюю артериальную аркаду, богато кровоснабжающую субхондральную парадискальную костную ткань, приводит к развитию инфекции в передних отделах кости непосредственно выше и ниже межпозвонкового диска. 

У взрослых и особенно у пожилых людей диск заметно интактен из-за его скудной васкуляризации. Напротив, у лиц молодого возраста, особенно у детей, диск, хотя и с большей вероятностью остается сохранным, чем при пиогенной инфекции, может вовлекаться на ранних стадиях, поскольку имеет гораздо более богатое кровоснабжение.  

Затем инфекция распространяется под продольными связками и может приводить к инфицированию смежных тел позвонков. 

Постепенный передний коллапс обычно приводит к остроугольному кифозу или гиббусной деформации. Эта угловая деформация в сочетании с эпидуральной грануляционной тканью и костными фрагментами может приводить к компрессии спинного мозга.

Центральное поражение

Распространение через венозное сплетение Батсона обычно приводит к развитию инфекции в центральной части тела позвонка. Это чаще встречается у пожилых людей.

Постепенный коллапс может приводить к формированию плоского позвонка (vertebra plana) и острой кифотической деформации или гиббусной деформации. Эта угловая деформация в сочетании с эпидуральной грануляционной тканью и костными фрагментами может приводить к компрессии спинного мозга.

Поражение задних элементов

Поражение задних элементов, также известное как аппендикулярный тип поражения, также обусловлено венозным гематогенным распространением через заднее венозное сплетение.

Синовиальное / суставное поражение

Поражение синовиальных структур встречается относительно редко, однако может наблюдаться в фасеточных, атлантоаксиальных и атлантозатылочных суставах.

Холодный абсцесс

На поздней стадии туберкулёза позвоночника могут формироваться крупные паравертебральные абсцессы без выраженной боли, явного гноя или выраженных признаков и симптомов воспаления, отсюда термин — «холодный абсцесс».

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Распространение инфекции обычно описывается как «подсвязочное»: под передней продольной связкой, как правило, без поражения задних элементов и часто с вовлечением нескольких уровней.

Туберкулёзный спондилит может быть трудно выявить на ранних стадиях из-за относительной сохранности межпозвонкового пространства.

Часто наблюдается снижение высоты тела позвонка, при этом неровность передневерхней замыкательной пластинки является относительно ранним и малозаметным признаком. Вследствие подсвязочного распространения может определяться неровность переднего контура тела позвонка. Это классическая картина туберкулёзного спондилита.

Позже могут формироваться паравертебральные скопления (абсцессы), которые могут достигать значительных размеров.

Позвонки цвета слоновой кости могут быть результатом реоссификации. Другие сопутствующие признаки могут включать:

• деформацию по типу гиббуса (угловой кифоз)

• плоский позвонок (vertebra plana)

Как и при других формах внелёгочного туберкулёза, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки часто не выявляет патологии (вплоть до 50% случаев лёгочные очаги отсутствуют), при этом источником является клинически «немой» первичный лёгочный очаг.

У детей существует несколько признаков нестабильности позвоночника вследствие поражения фасеточных суставов, ассоциированных с последующей деформацией позвоночника, что может служить основанием для раннего хирургического лечения. К ним относятся диастаз фасеточных суставов на вершине искривления позвоночника, ретропульсия фрагмента тела позвонка, латеральное смещение позвонков и «опрокидывание» позвонков (линия, проведённая через передний край нижележащего позвонка, пересекает передний край вышележащего позвонка выше его середины).

КТ и МРТ

Для более точной оценки распространённости процесса, в особенности наличия эпидурального компонента и компрессии спинного мозга, необходимы послойные методы визуализации. МРТ является методом выбора для этой цели, тогда как КТ с контрастным веществом значительно ей уступает.

На КТ описаны четыре паттерна деструкции тел позвонков:

• фрагментарная: наиболее частая, множественные фрагменты мигрируют в прилежащие мягкие ткани и эпидуральное пространство (из-за отсутствия протеолитических ферментов для костной деструкции)

• остеолитическая

• поднадкостничная

• склеротическая: отграниченный очаг с реактивным костеобразованием, свидетельствует о хорошем иммунитете

Признаки включают неровность как замыкательных пластинок, так и передней поверхности тел позвонков с отёком костного мозга и накоплением контраста, определяемыми на МРТ:

• T1: гипоинтенсивный сигнал от костного мозга в смежных позвонках

• T2: гиперинтенсивный сигнал от костного мозга, диска, инфекционного процесса в мягких тканях

• T1 C+ (Gd): накопление контраста костным мозгом, подсвязочными структурами, диском и твёрдой мозговой оболочкой

У взрослых сохранный диск при эрозии позвонка часто описывается как «симптом плавающего диска».

Паравертебральные скопления жидкости обычно четко отграничены, с жидкостным содержимым в центре и четкими накапливающими контраст краями.

В 2-3% случаев описано атипичное изолированное или вторичное поражение дуг позвонков.

Лечение и прогноз

Показания к оперативному лечению включают:

• нестабильность позвоночника

• кифотические деформации

• сохраняющийся или нарастающий неврологический дефицит,

• дренирование абсцесса или забор образцов ткани

• неэффективность медикаментозной терапии

Динамическое наблюдение

Признаки заживления на рентгенограммах могут проявляться в течение периода до 15 месяцев после терапии с развитием склероза и кальцинации в телах позвонков и исходом повреждения со сращением пораженных позвонков.

Уменьшение накопления контраста на МРТ может наблюдаться через несколько недель или месяцев после начала терапии. Затем накопление контраста может сохраняться длительное время, даже на фоне клинического и лабораторного улучшения (до 12 месяцев).

История и этимология

Болезнь Потта названа в честь английского хирурга Percivall Pott (1714-1788), который впервые описал туберкулезное поражение позвоночника в 1779 году. Во многих источниках ошибочно утверждается, что это описание было сделано в 1799 году, то есть уже после смерти Pott.

Дифференциальный диагноз

• инфекции

  • пиогенная инфекция: по сравнению с пиогенной инфекцией, при туберкулезном спондилите высота межпозвонкового диска относительно сохранена, формируются крупные параспинальные абсцессы с гладкими стенками, накапливающими контраст, и обычно наблюдается системное поражение нескольких органов. См.: туберкулезный спондилит против пиогенного спондилита

  • бруцеллез

    • как туберкулез, так и бруцеллез могут вызывать гранулематозный остеомиелит, и их рентгенологическая дифференциация может быть затруднена

    • для бруцеллеза характерно поражение одного тела позвонка, обычно в поясничном отделе позвоночника; хотя туберкулез также может поражать поясничный отдел, он преимущественно локализуется в грудном отделе и обычно вовлекает несколько уровней

    • для бруцеллеза типично менее выраженное формирование параспинальных абсцессов

    • бруцеллез быстрее вовлекает пространство межпозвонкового диска

  • грибковая инфекция (например, криптококкоз)

• саркоидоз

• амилоидная/диализная спондилоартропатия

• метастаз

• переломы

  • наличие внутрипозвонковой щели с жидкостью/воздухом