Метастазы в позвоночник

Метастазы в позвоночник представляют собой вторичное поражение позвоночника гематогенно диссеминированными метастатическими клетками. Их необходимо включать в любой дифференциальный диагноз при выявлении костного очага позвоночника у пациентов старше 40 лет.

В этой статье рассматриваются только метастазы с поражением костных структур позвоночника; для ознакомления с другими типами метастатического поражения позвоночника см. отдельные статьи:

• интрадуральные экстрамедуллярные метастазы

• интрамедуллярные метастазы

Эпидемиология

Метастазы в позвоночник уже выявляются у 10% пациентов с впервые диагностированными злокачественными новообразованиями. Они значительно чаще встречаются в старших возрастных группах (>50 лет).

Клиническая картина

Очаги в позвонках очень часто протекают бессимптомно на фоне распространенного метастатического процесса и поэтому часто выявляются случайно при выполнении визуализации по другим показаниям (например, при стадировании).

Очаги могут проявляться клинически болью в костях, патологическими компрессионными переломами или распространением в позвоночный канал с компрессией спинного мозга и последующим неврологическим дефицитом.

Патология

Наиболее частыми первичными злокачественными опухолями, поражающими позвонки, являются:

• рак молочной железы

• рак легкого

• рак предстательной железы

• лимфома

• почечно-клеточный рак

• злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта

• меланома

• рак поджелудочной железы

• рак щитовидной железы

Метастазы бывают остеобластическими или остеолитическими, однако образование остеоида и минерализация имеют ограниченное значение для определения первичной опухоли, поскольку некоторые метастазы могут одновременно секретировать факторы, стимулирующие остеобласты и остеокласты. Образование новой костной ткани также может происходить после химиотерапии или лучевой терапии. Тем не менее, некоторые первичные опухоли чаще приводят к склерозу, чем другие.

К первичным опухолям с преимущественно остеобластическими метастазами (склеротическими экстрадуральными костными очагами) относятся:

• рак предстательной железы

• остеосаркома

• медуллярный рак щитовидной железы

Первичные опухоли с преимущественно остеолитическими метастазами, которые редко могут становиться остеобластическими (смешанные склеротические и литические экстрадуральные костные очаги), включают:

• рак молочной железы

• лимфома

• уротелиальная карцинома

Первичные опухоли с остеолитическими метастазами включают:

• рак лёгкого

• опухоли желудочно-кишечного тракта

• почечно-клеточный рак

• злокачественная меланома

• множественная миелома

Рентгенологические признаки

Метастатические очаги могут иметь практически любые проявления. Они могут имитировать доброкачественный очаг или агрессивную первичную опухоль кости. Определить происхождение опухоли по внешнему виду метастатического очага может быть трудно или вовсе невозможно, хотя некоторые проявления достаточно характерны.

Обзорная рентгенография

Рентгенограммы полезны для общего обзора, но малочувствительны к мелким литическим очагам и не позволяют надежно оценить степень сужения позвоночного канала. Поскольку метастазы преимущественно поражают задние отделы тела позвонка и ножку дуги, отсутствие ножки (см.: симптом отсутствия ножки дуги позвонка) является полезным и малозаметным признаком, который следует искать на снимках в прямой проекции. 

КТ

Картина на КТ зависит от степени минерализации метастаза. Более распространенные литические метастазы выглядят как зоны мягкотканного ослабления с неровными контурами. Объёмное образование может разрушать кору и приводить к компрометации позвоночного канала. 

Склеротические очаги выглядят гиперденсными и неоднородными, но реже распространяются за пределы позвонков. 

МРТ

МРТ чувствительна к метастатическому поражению, а также позволяет оценить компрессию спинного мозга. Интенсивность сигнала от метастатических очагов варьирует в зависимости от степени минерализации. 

Остеобластические метастазы

• T1: гипоинтенсивный

• T2: гипоинтенсивный

Смешанные склеротические и литические экстрадуральные костные очаги

• T1: гипоинтенсивный

• T2: гипо- и/или гиперинтенсивный

Литические экстрадуральные костные очаги

• T1: от промежуточной интенсивности до гипоинтенсивного

• T2: гипер- или изоинтенсивный

• T1 C+ (Gd): обычно присутствует накопление контраста

Лечение и прогноз

Шкала оценки нестабильности позвоночника при опухолевом поражении (SINS) может использоваться для оценки стабильности позвоночника при наличии метастазов в позвонках. Оценка в 7–18 баллов требует консультации хирурга. Хирургическое лечение подходит не всем пациентам, и у таких пациентов с олигометастатическим процессом чрескожная криоабляция может быть эффективным и безопасным методом выбора.

Дифференциальный диагноз

 При остеобластических метастазах следует учитывать:

• костные островки (эностозы)

• полусферический спондилосклероз

• первичные опухоли костей (остеобластома, остеоид-остеома)

• последствия лечения (лучевая терапия, химиотерапия, вертебропластика)

(в основном солитарные очаги, однако у пациентов в анамнезе может присутствовать онкологическое заболевание)

При смешанных склеротических и литических экстрадуральных костных очагах следует учитывать:

• первичные опухоли костей 

  • остеобластома

  • остеоид-остеома

• эффекты терапии 

  • лучевая терапия

  • химиотерапия

  • вертебропластика

При литических экстрадуральных костных очагах следует учитывать:

• первичные опухоли костей

• аневризмальная киста кости

• неврилеммома/шваннома

• инфекционный спондилит

• атипичная гемангиома

См. также

• интрадуральные экстрамедуллярные метастазы

• интрамедуллярные метастазы