Рак предстательной железы

Рак предстательной железы является наиболее частой первичной злокачественной опухолью у мужчин и второй по распространенности причиной онкологической смертности среди мужчин. Аденокарцинома предстательной железы — наиболее распространенный гистологический тип, которому в основном и посвящена эта статья.

Терминология

Целью МРТ предстательной железы является выявление клинически значимого рака предстательной железы, поскольку клинически незначимый рак встречается часто. Однако общепринятого консенсусного определения этого термина нет (по состоянию на 2024 год), и он определяется наличием одного или нескольких следующих критериев (с учетом вариабельности внутри них):

• простатспецифический антиген (ПСА) >10 ng/mL или плотность ПСА >0.15 ng/mL

• объем опухоли >0.5 mL (соответствует очагу размером ≥8 x 8 x 8 mm)

• экстрапростатическое распространение (по данным биопсии или методов визуализации)

• Сумма баллов по Глисону >6 или ≥7

  максимальное количество положительных биоптатов >2

• объём опухоли в биоптате >50%

• градация по ISUP: группа 2, 3 или выше

Примечание: показатели, связанные с результатами биопсии, очевидно, будут недоступны в случаях первичного выявления.

Эпидемиология

Это заболевание преимущественно мужчин пожилого возраста. В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется около 200 000 новых случаев.

Клиническая картина

Рак предстательной железы обычно выявляется по следующим признакам:

• повышенный (более 4 нг/мл) уровень простат-специфического антигена (ПСА); норма составляет 1–4 нг/мл

• патологические изменения при пальцевом ректальном исследовании

  • предстательная железа делится на несколько анатомических зон, и рак предстательной железы обычно возникает в периферической зоне рядом с прямой кишкой, поэтому пальцевое ректальное исследование (ПРИ) является полезным скрининговым методом

Клинически у пациентов могут наблюдаться:

• симптомы со стороны мочевыделительной системы, например, никтурия, затруднение начала мочеиспускания, императивные позывы, подкапывание мочи в конце мочеиспускания

  • часто объединяемые термином СНМП (симптомы нижних мочевых путей)

• гематурия (на поздних стадиях заболевания)

• боль в спине (вследствие метастатического поражения позвоночника)

Клинические шкалы, которые могут быть полезны для оценки тяжести симптомов, включают:

• IPSS: международная шкала оценки симптомов заболеваний предстательной железы, 35 35-балльная шкала, преимущественно оценивающая симптомы нарушения мочеиспускания

• IIEF: международный индекс эректильной функции

Патология

95% случаев рака предстательной железы представляют собой аденокарциномы, развивающиеся из ацинусов протоков простаты. Они чаще возникают в задней/периферической зоне (70%) предстательной железы, чем в переднем отделе железы и центральной зоне (30%).

Рак предстательной железы может распространяться путем местной инвазии (обычно в мочевой пузырь и семенные пузырьки; поражение уретры и прямой кишки встречается редко), лимфогенного метастазирования (сначала в тазовые лимфатические узлы, затем в парааортальные и паховые) или гематогенного метастазирования. Частые локализации гематогенных метастазов:

• кости (90%)

• легкие (~45%)

• печень (~25%)

• плевра (~20%)

• надпочечники (~15%)

Микроскопическая картина

Гистологические препараты оцениваются с использованием шкалы Глисона, которая представляет собой сумму баллов наиболее распространенного и второго по распространенности паттернов дифференцировки (дисплазии), каждый по шкале от 1 до 5, где 5 соответствует наименее дифференцированному (наиболее атипичному) типу.

Стадирование

Классификация TNM используется для стадирования рака предстательной железы. Рак предстательной железы является одной из (менее частых) причин образования метастазов по типу «пушечных ядер» в лёгких.

Генетика

Вероятность развития рака предстательной железы, по-видимому, зависит от наличия пяти полиморфизмов (SNP) в геноме.

Рентгенологические признаки

УЗИ

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) часто выполняется первично для выявления патологических изменений и навигации при биопсии, обычно после выявления повышенного уровня ПСА или изменений при пальцевом ректальном исследовании.

Ультразвуковое исследование используется для контроля биопсии подозрительных гипоэхогенных участков, обычно расположенных в периферической зоне. Из-за высокой частоты мультифокальности рекомендуется выполнение системной секстантной биопсии.

При УЗИ рак предстательной железы обычно визуализируется как гипоэхогенный очаг (60–70%) в периферической зоне железы, но может быть гиперэхогенным или изоэхогенным (30–40% очагов).

Трансректальное ультразвуковое исследование также является методом выбора для позиционирования микроисточников брахитерапии в ткани предстательной железы.

Микроультразвуковое исследование (микроУЗИ) выполняется с помощью высокочастотного датчика для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными очагами и проведения прицельной биопсии очагов. Для оценки вероятности злокачественности очага применяется шкала PRI-MUS.

МРТ

Основным показанием к проведению МРТ предстательной железы является оценка рака предстательной железы после подтверждения диагноза биопсией под контролем УЗИ для определения наличия экстракапсулярного распространения. Все чаще МРТ также применяется для выявления и локализации опухоли при стойко повышенном уровне ПСА и отрицательных результатах стандартной ТРУЗИ-биопсии. Как Американская коллегия радиологов (ACR), так и Европейское общество урогенитальной радиологии (ESUR) рекомендуют использовать мультипараметрическую МРТ (мпМРТ) при исследовании предстательной железы.

Биопсия предстательной железы под контролем МРТ также используется, особенно в тех клинических случаях, когда результаты ТРУЗИ-биопсии отрицательны, но сохраняется высокое подозрение по клиническим данным и уровню ПСА. После радикальной простатэктомии пациенты с повышенным уровнем ПСА также должны проходить обследование с помощью МРТ.

Часто для оценки вероятности злокачественности очага используется категория по шкале PI-RADS.

Характеристики сигнала

• T1: полезны для оценки контуров предстательной железы, обрастания сосудисто-нервных пучков и выявления постбиопсийного кровоизлияния

• T2

  • на T2-взвешенных изображениях рак предстательной железы обычно визуализируется как участок низкого сигнала на фоне нормально гиперинтенсивной периферической зоны

  • большинство клинически значимых опухолей располагаются вдоль задних отделов предстательной железы, прилегая к прямой кишке

• DWI/ADC: обычно определяется ограничение диффузии, особенно при опухолях высокой степени злокачественности

• динамическое контрастное усиление (DCE): (динамическое контрастное усиление при раке предстательной железы)

  • демонстрирует накопление контраста, однако его может быть трудно дифференцировать от простатита или доброкачественной гиперплазии предстательной железы (особенно при очагах в центральной зоне)

  • более специфично, чем сигнал на T2

  • требует времени на постобработку

• МР-спектроскопия: (МР-спектроскопия при раке предстательной железы) 

  • при раке предстательной железы наблюдается повышение соотношения холин: цитрат или холин+креатин: цитрат (подробнее см. ниже) 

Рутинное применение томографов 3.0 T с катушками для всего тела привело к тому, что использование эндоректальных катушек стало необязательным при визуализации предстательной железы благодаря улучшенному соотношению сигнал/шум и пространственному разрешению за счет более высокой напряженности поля.

Рутинно оцениваемые МР-параметры включают наличие объёмного образования с низким сигналом на T2, ограничение диффузии со снижением ADC и повышение капиллярной проницаемости ткани при динамическом контрастном усилении (DCE) с расчетом так называемой K^trans (расчетной константы проницаемости). Эти так называемые мультипараметрические методики всё шире применяются при оценке злокачественных опухолей предстательной железы с помощью МРТ.

Экстракапсулярное распространение ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Оценивают следующие признаки:

• асимметрия/распространение на сосудисто-нервные пучки

• облитерация прямокишечно-простатического угла

• вовлечение уретры

• инвазия в семенные пузырьки (в норме семенные пузырьки имеют высокий сигнал на T2)

Лимфаденопатия лучше всего визуализируется на T1-взвешенных изображениях.

МР-спектроскопия

Дополнение быстрой T2-взвешенной томографии МР-спектроскопией (МРС) долгое время было предметом исследований, однако не нашло широкого применения в повседневной клинической практике. В периферической зоне неизмененной предстательной железы вырабатывается большое количество цитрата, чего не происходит при опухолях. В нормальной ткани предстательной железы уровни цитрата и полиаминов высоки, а уровень холина низок. При опухоли наблюдается обратная картина.

КТ

Не обладает достаточной точностью в выявлении рака предстательной железы in situ. КТ брюшной полости и малого таза обычно проводится перед началом лучевой терапии для определения костных ориентиров при планировании.

При распространенной стадии заболевания КТ является методом выбора для выявления увеличенных лимфатических узлов таза и забрюшинного пространства, гидронефроза и остеобластических метастазов.

Радионуклидная диагностика

Остеосцинтиграфия с Tc-99m МДП

• сцинтиграфия костей с технецием-99m обычно применяется для выявления метастазов в кости

ПЭТ с Ga-68-ПСМА

• ПЭТ с галлием-68-ПСМА может использоваться для диагностики, стадирования, рестадирования, оценки ответа на терапию и прогнозирования при раке предстательной железы

ПЭТ с F-18-ПСМА

• ПЭТ со фтором-18-ПСМА также может использоваться для диагностики, стадирования, рестадирования и оценки ответа на терапию. Фторированные трейсеры имеют более длительный период полураспада и поэтому более практичны, чем препараты на основе галлия. 

• у пациентов с низким уровнем ПСА ПЭТ с 18F-PSMA или 68Ga-PSMA превосходит ПЭТ с другими радиофармпрепаратами в обнаружении метастазов рака предстательной железы

​ПЭТ с 18F-флуцикловином

• ПЭТ с фтором-18-флуцикловином применяется для выявления и локализации предполагаемого рецидива рака предстательной железы на основании повышенного уровня простатспецифического антигена у мужчин, ранее получавших лечение

ПЭТ с 18F-ФДГ

• ПЭТ с ФДГ может применяться у PSMA-негативных пациентов с агрессивным раком или для оценки рецидива

Лечение и прогноз

Как правило, считается, что пациенты с суммой баллов по шкале Глисона <7 и уровнем ПСА <10 нг/мл имеют потенциально курабельное заболевание. Таким пациентам выполняется простатэктомия, брахитерапия или дистанционная лучевая терапия.

Пациентам, которые не соответствуют этим критериям, обычно проводится комбинация андрогендепривационной терапии, иммунотерапии, лучевой терапии или химиотерапии. Тераностические подходы, включая PSMA-таргетную терапию, например лютеций-177 випивотид тетраксетан, всё шире применяются в лечении рака предстательной железы, особенно при рефрактерном метастатическом поражении.

Дифференциальный диагноз

Основные варианты дифференциального диагноза по данным лучевых методов исследования включают:

• доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ)

• саркому предстательной железы

  • рабдомиосаркому предстательной железы: иная демографическая группа, т. е. значительно более молодой возраст

  • лейомиосаркома предстательной железы

• другие опухоли предстательной железы: редко (например, меланома предстательной железы )

• прямое прорастание аденокарциномы мочевого пузыря или прямой кишки в предстательную железу

Дифференциальный диагноз (состояния, симулирующие патологию) на МРТ включает:

• передняя фибромускулярная строма: расположена спереди, симметричная, обычно гипоинтенсивная

• центральная зона предстательной железы: симметричная, расположена центрально, обычно не имеет вымывания на DCE

• перипростатические вены и перипростатические лимфатические узлы

• бактериальный простатит

• гранулематозный простатит

• амилоидоз (редко)

• кальцинация, некроз, кровоизлияние