Почечно-клеточный рак

Почечно-клеточный рак (ПКР) (исторически также известный как гипернефрома или опухоль Гравица) представляет собой первичную злокачественную аденокарциному, происходящую из эпителия канальцев почки, и является наиболее распространенной злокачественной опухолью почки. Обычно он встречается у пациентов в возрасте 50–70 лет, а макрогематурия наблюдается в 60% случаев.

При лучевой диагностике они имеют разнообразную картину: от солидной и относительно однородной структуры до выраженно неоднородной с зонами некроза, кистозных изменений и кровоизлияний.

Эпидемиология

Возраст пациентов на момент манифестации обычно составляет 50–70 лет с умеренным преобладанием лиц мужского пола (2:1).

Почечно-клеточный рак составляет около 2% всех онкологических заболеваний и приходится на 80–90% первичных злокачественных новообразований почек у взрослых.

Факторы риска

• курение сигарет

• кистозная болезнь, ассоциированная с диализом

• ожирение

• лечение циклофосфамидом (химиотерапевтическим препаратом)

• артериальная гипертензия

• состояние после трансплантации почки

• наследственные синдромы почечноклеточного рака, включая:

  • синдром фон Гиппеля — Линдау: более высокая склонность к двустороннему почечноклеточному раку, а также клиническая картина в более молодом возрасте; светлоклеточный подтип

  • туберозный склероз: почечноклеточный рак возникает в более молодом возрасте

  • синдром Бёрта — Хогга — Дюбе: часто двусторонний; хромофобный подтип

  • серповидноклеточная анемия и особенно носительство серповидноклеточного признака: медуллярный рак почки

• транслокация Xp11.2: подтип, встречающийся преимущественно у молодых пациентов, составляет треть случаев педиатрического почечно-клеточного рака

Клиническая картина

Клиническая картина классически описывается как триада:

1. макроскопическая гематурия: 60%

2. боль в боку: 40%

3. пальпируемое объёмное образование в боку: 30-40%

Однако эта триада встречается только у 10-15% пациентов, и всё чаще диагноз устанавливается при КТ для изолированной оценки гематурии или в качестве случайной находки. Большинство случаев являются спорадическими. В современной медицине почти половина всех выявленных случаев почечно-клеточного рака обнаруживается случайно при лучевых исследованиях, проводимых по другим показаниям.

Паранеопластические синдромы

Примерно у 25% пациентов с почечно-клеточным раком развивается паранеопластический синдром:

• гиперкальциемия (20%)

• артериальная гипертензия (20%)

• полицитемия: вследствие секреции эритропоэтина (~5%)

• Синдром Штауффера: дисфункция печени, не связанная с метастазами

• феминизация

• лимбический энцефалит

Патология

Почечно-клеточный рак развивается из эпителия канальцев и включает несколько различных гистологических вариантов, в том числе:

• светлоклеточный рак почки (конвенциональный): 70-80%

  • развивается из проксимальных извитых канальцев

  • крупные однородные клетки со светлой цитоплазмой (отсюда название и вид на T2 (см. ниже)

  • высоковаскуляризированный

  • подтип: светлоклеточный мультилокулярный почечно-клеточный рак

• папиллярный почечно-клеточный рак: 13-20%

  • развивается из дистальных извитых канальцев

  • может быть мультифокальным и двусторонним

    • I тип: спорадический, в целом благоприятный прогноз

    • II тип: наследственный, двусторонний и мультифокальный

  • ассоциирован с хроническим гемодиализом: частота встречаемости выше ожидаемой

• светлоклеточный папиллярный почечно-клеточный рак

• хромофобный почечно-клеточный рак: 5%

  • развивается из вставочных клеток собирательных трубочек

  • гистологически сходен с онкоцитомами почки

  • наиболее благоприятный прогноз

• почечно-клеточный рак собирательных трубочек (протоков Беллини): <1%

  • чаще у пациентов более молодого возраста

  • наихудший прогноз

• медуллярный рак почки: встречается редко

  • наблюдается преимущественно у пациентов с серповидноклеточной анемией или носительством гена серповидноклеточности

• саркоматоидный почечно-клеточный рак (sRCC)

  • на поздних стадиях почечно-клеточный рак может дедифференцироваться в этот высокоагрессивный подтип

Макроскопическая картина

Макроскопически почечно-клеточный рак имеет вариабельный вид: от солидного и относительно однородного до выраженно гетерогенного с участками некроза, кистозных изменений и кровоизлияний.

Опухоли низкой степени злокачественности и меньшего размера обычно имеют псевдокапсулу, состоящую из сдавленной и ишемизированной нормальной ткани почки. Наличие псевдокапсулы наблюдается только при почечно-клеточном раке, аденомах почки и онкоцитомах.

Почечно-клеточный рак является одной из наиболее частых причин метастазов по типу «пушечных ядер» в лёгкие.

Градация злокачественности

Наиболее широко используемой и обладающей наибольшей прогностической ценностью системой гистологической ядерной градации для почечно-клеточного рака является «ядерная градация по Фурману». Альтернативной системой ядерной градации является «Классификация Международного общества урологической патологии (ISUP)». Обе эти системы классифицируют опухоли по шкале от 1 до 4, где 1-я степень имеет наилучший прогноз, а 4-я — наихудший.

Рентгенологические признаки

Методы лучевой диагностики имеют ключевое значение для точного стадирования почечно-клеточного рака (см. стадирование почечно-клеточного рака (TNM) и система стадирования по Робсону), а также для планирования оперативного вмешательства.

УЗИ

Хотя ультразвуковое исследование очень часто назначается для оценки мочевыделительной системы, оно не столь чувствительно и специфично, как КТ или МРТ. Кроме того, во многих случаях оно не позволяет точно определить местную стадию заболевания.

Почечно-клеточный рак имеет крайне вариабельную эхографическую картину. Опухоль может быть солидной или частично кистозной, а также гипер-, изо- или гипоэхогенной по отношению к окружающей паренхиме почки. Псевдокапсула опухоли иногда визуализируется при УЗИ в виде гипоэхогенного ободка (halo). Хотя это относительно специфичный признак, его чувствительность невысока (~20%). Сообщается, что использование сканирования в режиме тканевой гармоники повышает чувствительность до 85%.

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением обычно демонстрирует неоднородно гиперваскулярный очаг в артериальную фазу с ранним вымыванием контрастного вещества в отсроченную фазу.

КТ

КТ часто используется как для диагностики, так и для стадирования почечно-клеточного рака.

На бесконтрастной КТ очаги имеют мягкотканное ослабление в пределах 20-70 HU. Более крупные очаги часто содержат участки некроза. Приблизительно в 30% случаев определяется кальцинация.

В кортикомедуллярную фазу накопления контраста, через 25-70 секунд после введения контрастного вещества, почечно-клеточный рак демонстрирует вариабельное накопление контраста, обычно менее выраженное, чем нормальная кора. Небольшие очаги могут накапливать контраст в сопоставимой степени, поэтому их бывает трудно выявить. В целом небольшие очаги накапливают контраст гомогенно, тогда как более крупные очаги характеризуются неравномерным накоплением контраста из-за участков некроза. Светлоклеточный подтип может демонстрировать гораздо более интенсивное накопление контраста.

Кортикомедуллярная фаза также лучше всего подходит для оценки анатомии сосудов: как для выявления вовлечения почечной вены, так и для оценки анатомических вариантов артерий, если планируется резекция почки. Внутрипросветное распространение в венозное русло, в частности в почечную вену, встречается примерно в 10% случаев (диапазон 4-15%). Прогноз значительно хуже при поражении НПВ по сравнению с изолированным вовлечением только почечной вены, что делает его выявление на КТ особенно важным.

Нефрографическая фаза (80-180 секунд) является наиболее чувствительной фазой для выявления патологического накопления контраста.

Экскреторная фаза имеет меньшую ценность, однако важна для оценки анатомии собирательной системы, особенно если пациент является потенциальным кандидатом на резекцию почки.

Контрольное динамическое исследование после лечения обычно проводится с помощью КТ, при этом рекомендуется двухфазное сканирование органов брюшной полости для максимального выявления метастазов в паренхиматозных органах. Почечно-клеточный рак, как правило, дает гиперваскулярные метастазы, которые лучше всего визуализируются в артериальной фазе сканирования верхнего этажа брюшной полости.

МРТ

МРТ не только превосходно визуализирует почки и позволяет оценить местную распространенность опухоли, но и дает возможность предположить вероятный гистологический тип на основании различий сигнала на T2.

• T1: часто гетерогенный сигнал из-за некроза, кровоизлияний и солидных компонентов

• T2: характеристики сигнала зависят от гистологического типа

  • светлоклеточный почечно-клеточный рак: гиперинтенсивный

  • папиллярный почечно-клеточный рак: гипоинтенсивный

Псевдокапсула опухоли, которая в основном визуализируется только при почечно-клеточном раке низкой степени злокачественности, аденомах почки и онкоцитомах, выглядит как гипоинтенсивный ободок между опухолью и прилежащей нормальной паренхимой почки.

МРТ также эффективна для визуализации опухолевого тромбоза почечной вены и НПВ, а также его распространения в краниальном направлении (что важно для предоперационного планирования). Наличие накопления контраста в тромбе позволяет дифференцировать неопухолевый тромб от опухолевого.

Изучалось применение диффузионно-взвешенных последовательностей для уточняющей характеристики небольших неопределенных очагов в почках воспалительного или злокачественного характера, оба из которых демонстрируют ограничение диффузии, хотя при абсцессе ограничение выражено сильнее, чем при опухоли.

Радионуклидная диагностика

ФДГ-ПЭТ

В отличие от многих других злокачественных опухолей, ФДГ-ПЭТ может иметь ограниченную ценность при первичном раке почки, главным образом вследствие физиологической экскреции ФДГ почками, что снижает контраст между очагами в почках и нормальной тканью и может скрывать или маскировать патологические изменения почек. Однако некоторые публикации указывают, что данный метод может эффективно применяться для послеоперационного наблюдения и повторного стадирования в качестве дополнения, когда стандартные методы визуализации не дают однозначного ответа, а также в некоторых ситуациях, таких как дифференциация доброкачественных или неопухолевых эмболов от опухолевых эмболов.

Лечение и прогноз

Лечение почечноклеточного рака обычно заключается в выполнении радикальной нефрэктомии, если это технически возможно. Однако у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующей патологией, особенно при опухолях меньшего размера с признаками папиллярного гистологического подтипа (см. данные исследования МРТ выше), может рассматриваться органосохраняющее лечение. Варианты варьируют от надпочечник-сохраняющей нефрэктомии до резекции почки, выполняемой открытым или лапароскопическим способом. Кроме того, в отдельных случаях применяется чрескожная радиочастотная, химическая или криоабляция (обычно под контролем КТ), которые можно проводить под местной анестезией с седацией.

Прогноз варьирует в зависимости как от гистологического подтипа, так и от стадии.

Хромофобный подтип имеет наилучший прогноз с общей 5-летней выживаемостью 78-100%, за ним следует папиллярный подтип (>80%). Светлоклеточный (классический) почечноклеточный рак характеризуется 5-летней выживаемостью 50-70%. Подтип из собирательных трубочек крайне агрессивен: медиана общей выживаемости составляет 7-11 месяцев, и приблизительно 50-70% пациентов погибают в течение первых 2-3 лет. Медуллярный подтип также чрезвычайно агрессивен.

Что касается влияния стадии опухоли (см. стадирование почечноклеточного рака), наблюдаются разительные различия между опухолями I и IV стадий:

• I стадия: 5-летняя выживаемость 90%

• II стадия: 5-летняя выживаемость 50%

• III стадия: 5-летняя выживаемость 30%

• IV стадия: 5-летняя выживаемость 12-17% (при современных методах лечения медиана общей выживаемости приближается к 5 годам)

Примерно у трети впервые выявленных случаев почечно-клеточного рака на момент первичной клинической картины выявляется метастатическое поражение (синхронные метастазы). Наиболее частыми локализациями метастазов по убыванию частоты являются легкие, кости, лимфатические узлы, печень, надпочечники и головной мозг.Благодаря этому дифференциальный ряд широк.

Дифференциальный диагноз

Широкий дифференциальный ряд включает практически все объёмные образования почек, в частности другие опухоли почек, и чаще всего включает:

• опухоли почек

  • аденома почки: следует рассматривать как небольшой почечно-клеточный рак на ранней стадии

  • онкоцитома почки: особенно в дифференциальной диагностике с хромофобным типом

  • ангиомиолипома (АМЛ):

    • обычно содержит выраженный жировой компонент

    • однако 4–5% содержат мало жира или не содержат его вовсе

  • метастазы в почки

  • лимфома почки

  • солитарная фиброзная опухоль почки: редко

  • мультилокулярная кистозная нефрома: неотличима от мультилокулярного светлоклеточного рака

• псевдоопухоли почки

  • геморрагическая или сложная киста почки: см. классификацию Bosniak

  • абсцесс почки/пиелонефрит/долевая нефрония

  • инфаркт почки

  • гипертрофированная колонка Бертена

• прямое распространение соседних опухолей

  • уротелиальная карцинома почечной лоханки

  • опухоли надпочечников

  • забрюшинные опухоли