Рак лёгкого

Первичный рак лёгкого представляет собой неконтролируемый рост любого компонента ткани лёгкого. В 2023 году ВОЗ заявила, что рак лёгкого является наиболее частой причиной онкологической смертности среди мужчин и женщин во всем мире, и что 85% случаев рака лёгкого связаны с курением.

В этой статье представлен обзор гистологических подтипов с акцентом на их общих особенностях; для получения более подробной информации, пожалуйста, обратитесь к статьям по каждому подтипу, описанным ниже. 

Терминология

Бронхогенная карцинома — это термин, который часто используется как синоним рака лёгкого, однако он неточен, поскольку опухоли лёгких могут развиваться из любого компонента лёгкого, а не только из дыхательных путей.

Эпидемиология

Рак лёгкого является одним из ведущих онкологических заболеваний, приблизительно сопоставимым по распространенности с раком молочной железы. Он является ведущей причиной смертности от злокачественных новообразований во всем мире, составляя ~20% всех смертей от онкологических заболеваний.

Факторы риска

Основным фактором риска является курение табака, на долю которого приходится 85% случаев. Оно повышает риск развития рака лёгкого в зависимости от гистологического подтипа:

• плоскоклеточный рак лёгкого: в 11 раз (мужчины), в 15 раз (женщины)

• мелкоклеточный рак лёгкого: в 10 раз (мужчины), в 25 раз (женщины)

• крупноклеточный рак лёгкого: в 7 раз (мужчины), в 8 раз (женщины)

• аденокарцинома лёгкого: в 4 раза (мужчины и женщины)

Другие факторы риска:

• асбест: повышение риска в 5 раз 

• профессиональные вредности: уран, радон, мышьяк, хром

• диффузный фиброз лёгких: повышение риска в 10 раз

• хроническая обструктивная болезнь лёгких

• загрязнение воздуха

Клиническая картина

Пациенты с раком лёгкого могут не иметь симптомов почти в 50% случаев. Кашель и одышка — достаточно неспецифические симптомы, часто встречающиеся у пациентов с раком лёгкого.

Центральные опухоли могут приводить к кровохарканью, а периферические очаги — к плевритической боли в груди.

Нередко наблюдаются пневмония, плевральный выпот, свистящее дыхание и лимфаденопатия. Другие симптомы могут быть вторичными по отношению к метастазам (кости, контралатеральное лёгкое, головной мозг, надпочечники и печень — в порядке убывания частоты для НМРЛ) или паранеопластическим синдромам (см. ниже).

Патология

Термин «бронхогенный рак» используется достаточно широко для обозначения первичных злокачественных опухолей лёгкого, связанных с воздействием ингаляционных канцерогенов, и включает четыре основных гистологических подтипа. В целом они подразделяются на немелкоклеточный рак и мелкоклеточный рак, поскольку они различаются по клинической картине, подходам к лечению и прогнозу:

• немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) (80%)

  • аденокарцинома (35%)

    • наиболее частый гистологический тип в целом

    • наиболее часто встречается у женщин

    • наиболее частый гистологический тип у некурящих, но большинство пациентов всё же являются курильщиками

    • периферическая локализация

  • плоскоклеточный рак (30%)

    • тесно связан с курением

    • наиболее часто подвергается кавитации

    • неблагоприятный прогноз

  • крупноклеточный рак (15%)

    • периферическая локализация 

    • очень крупный, обычно >4 см

• мелкоклеточный рак лёгкого (SCLC) (20%)

  • почти всегда возникает у курильщиков

  • рано дает метастазы

  • наиболее частая первичная злокачественная опухоль лёгкого, вызывающая паранеопластические синдромы и обструкцию ВПВ

  • наихудший прогноз

Другие злокачественные новообразования лёгких включают лимфому и саркому (редко).

Каждый подтип имеет различные рентгенологические проявления, демографические характеристики и прогноз:

• плоскоклеточный рак лёгкого

• аденокарцинома лёгкого

• крупноклеточный рак лёгкого

• мелкоклеточный рак лёгкого

Маркеры

Некоторые антитела или маркеры в образцах тканей могут быть полезны в диагностике и оценке прогноза заболевания. К ним относятся:

• моноклональные антитела к лиганду программируемой гибели клеток 1 (PD-L1) 

• тиреоидный фактор транскрипции 1 (TTF-1): экспрессируется при большинстве видов рака лёгкого, за исключением плоскоклеточного рака 

Генетика

• мутация ROS1: 1–2% случаев НМРЛ; чаще встречается у женщин

• мутация ALK: 2–5% случаев НМРЛ; чаще встречается у мужчин, лиц более молодого возраста, малокурящих/никогда не куривших, а также чаще представляет собой аденокарциному, выявляемую на поздней стадии  (см.: основная статья)

Стадирование

• согласно системе стадирования рака лёгкого IASLC (Международная ассоциация по изучению рака лёгкого) 9-го издания

• ранее мелкоклеточный и немелкоклеточный рак лёгкого стадировались по-разному, однако с 2013 года все формы рака лёгкого стадируются одинаково

Ассоциированные состояния

При раке лёгкого могут возникать различные паранеопластические синдромы: 

• эндокринные/метаболические

  • SIADH, приводящий к гипонатриемии: мелкоклеточный подтип

  • секреция АКТГ (синдром Кушинга): карциноидный и мелкоклеточный подтипы

  • карциноидный синдром

  • гинекомастия

  • надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона): вследствие двусторонних метастазов

  • гиперпаратиреоз: НМРЛ может секретировать паратиреоидный гормон (крайне редко) 

  • гипокальциемия: возникает на фоне метастазов в кости; особенно ассоциирована с НМРЛ

  • паратгормон-родственный пептид (PTHrp), вызывающий гиперкальциемию: плоскоклеточный рак

• неврологические

  • полинейропатия

  • миелопатия

  • лимбический энцефалит: особенно ассоциирован с МРЛ

  • дегенерация мозжечка

  • миастенический синдром Ламберта — Итона

• прочие

  • пальцы в виде барабанных палочек

  • гипертрофическая легочная остеоартропатия (HPOA): немелкоклеточный рак

  • нефротический синдром

  • полимиозит

  • дерматомиозит

  • эозинофилия

  • черный акантоз

  • тромбофлебит: подтип аденокарциномы

Лечение и прогноз

Лечение и прогноз варьируют не только в зависимости от стадии, но и от гистологического типа опухоли. В целом хирургическое лечение, химиотерапия и лучевая терапия предлагаются в соответствии со стадией, резектабельностью, операбельностью и функциональным статусом пациента. Таргетная терапия зависит от результатов молекулярно-генетического тестирования, например, рак легкого с мутацией ALK можно лечить ингибиторами ALK (например, кризотинибом).

Немелкоклеточный рак

• лечение

  • операбельный процесс (стадии I–IIIA): хирургическое лечение

  • нерезектабельный процесс: неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия

  • распространенный процесс: паллиативная комбинированная химиотерапия

• прогноз (показатели 5-летней выживаемости):

  • локализованный (стадия I): 55–67%

  • местнораспространенный (стадии II–IIIA): 23–40%

  • распространенный (стадии IIIB и IV): 1–3%

Мелкоклеточный рак

• лечение

  • локализованная стадия: химиолучевая терапия

  • распространенная стадия: паллиативная комбинированная химиотерапия

• прогноз: неблагоприятный

  • локализованная стадия: 5-летняя выживаемость 15–25%

  • распространенная стадия: 2-летняя выживаемость 20% (при паллиативной комбинированной химиотерапии и симптоматической терапии)

Дифференциальный диагноз

• фиброзирующий медиастинит

• туберкулёз лёгких

• венозные коллатеральные пути — венозные вариксы

См. также

• биопсия органов грудной клетки под контролем КТ

• стадирование рака лёгкого