Плоскоклеточный рак лёгкого

Плоскоклеточный рак (SCC) — один из видов немелкоклеточного рака легкого, занимающий второе место по распространенности среди всех видов рака легкого после аденокарциномы легкого. 

Эпидемиология

На плоскоклеточный рак приходится ~30–35% всех случаев рака легкого, и в большинстве случаев он обусловлен интенсивным курением. Исторически он был наиболее частым типом рака легкого, однако за последние четыре десятилетия во многих странах его доля постепенно снижалась на фоне роста заболеваемости аденокарциномой легкого, которая в настоящее время является наиболее распространенной во многих исследованиях. 

В целом плоскоклеточный рак чаще встречается у курящих мужчин, а аденокарцинома — у курящих женщин, хотя эти данные варьируют в различных сериях наблюдений. 

Плоскоклеточный рак, вероятно, является наиболее распространенным типом, на долю которого приходятся опухоли Панкоста.

Факторы риска

Помимо курения, воздействие токсических веществ (например, никеля) может повышать риск развития плоскоклеточного рака.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации опухоли и во многом не зависит от гистологического типа. 

Центральные опухоли с инвазией и обструкцией бронхов обычно приводят к дистальному ателектазу, на который может наслаиваться вторичная инфекция. Могут наблюдаться хронический кашель и кровохарканье . 

Более периферические опухоли, если они не были случайно обнаружены при визуализации, обычно проявляются при достижении больших размеров, врастая в грудную стенку (например, опухоль Панкоста). 

Метастатическое поражение может быть первым признаком злокачественного процесса (например, метастаз в головной мозг, патологический перелом и т. д.). 

Патология

Хотя традиционно считается, что плоскоклеточный рак лёгкого развивается центрально (66–90%), частота периферического плоскоклеточного рака увеличивается. 

Наиболее частыми локализациями метастатического поражения являются регионарные лимфатические узлы, надпочечники, головной мозг, кости и печень.

Макроскопическая картина

Макроскопически эти опухоли обычно имеют серовато-белый цвет, исходят из бронха и распространяются в его просвет. Они инвазируют окружающую паренхиму лёгкого и могут распространяться на грудную стенку. Для более крупных опухолей характерна тенденция к центральному некрозу. 

Микроскопическая картина

Плоскоклеточный рак лёгкого характеризуется наличием межклеточных мостиков и/или ороговением отдельных клеток либо образованием раковых жемчужин. Эти признаки варьируют в зависимости от степени дифференцировки: низкодифференцированная форма имеет наименее выраженные характерные черты и более высокую митотическую активность. 

Выделяют четыре подтипа: 

1. папиллярный

2. светлоклеточный

3. мелкоклеточный (не путать с мелкоклеточным раком лёгкого)

4. базалоидный

Иммунофенотип

Плоскоклеточный рак стабильно экспрессирует P63 и негативен в отношении TTF1. Другие иммуногистохимические маркеры плоскоклеточной дифференцировки включают CK5/6 и 34BE12. Дифференциация плоскоклеточного рака и аденокарциномы крайне важна, так как ответ на цитотоксические и биологические препараты различается. 

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Хотя дифференцировать плоскоклеточный рак лёгкого от других типов рака лёгкого по обзорным снимкам невозможно, существует несколько общих признаков, позволяющих заподозрить злокачественное новообразование лёгкого.

Рак лёгкого относительно редко выявляется на рентгенограммах органов грудной клетки из-за сочетания трудностей визуализации мелких очагов и того факта, что даже при объективной видимости очага описывающий врач-рентгенолог может его не заметить. Диагностическая уверенность наиболее высока, когда размер очага составляет не менее 8–10 мм.

Картина зависит от локализации очага. Более центрально расположенные очаги могут проявляться лишь увеличением корня лёгкого, отражая наличие опухоли и местное поражение лимфатических узлов. Вследствие обструкции бронха может наблюдаться долевой ателектаз. При спадении верхней доли правого лёгкого и наличии прикорневого объёмного образования формируется так называемый S-симптом Голдена. 

Более периферически расположенное объёмное образование может визуализироваться как округлая или спикулообразная масса. Полость распада может определяться в виде уровня жидкость-газ. Инвазию в грудную стенку трудно выявить на обзорных рентгенограммах, если только нет деструкции прилежащего ребра или признаков врастания мягких тканей в грудную стенку.

Также могут наблюдаться плевральные выпоты, и хотя это связано с неблагоприятным прогнозом, не все выпоты обусловлены злокачественным поражением плевральной полости. Некоторые из них возникают вследствие венозной обструкции или представляют собой парапневмонический выпот. 

КТ

КТ является методом выбора при подозрении на рак лёгкого.

Определённые морфологические признаки могут указывать на плоскоклеточный рак, однако они отнюдь не являются однозначными и во многом перекрываются с признаками других гистологических типов. Что более важно, методы послойной визуализации позволяют провести стадирование заболевания и наряду со степенью гистологической дифференцировки и общим соматическим статусом пациента определяют прогноз и тактику лечения.

Центральные опухоли часто приводят к внутрипросветной обструкции и вызывают коллапс лёгкого и/или обструктивный пневмонит. Периферические опухоли могут визуализироваться как солидный узел/объёмное образование с ровными или неровными контурами. Неровный контур может быть обусловлен десмопластической реакцией или инфильтративным ростом. Подобно центральным опухолям, периферические опухоли также могут вызывать обструктивные изменения, такие как мукоцеле.

Кавитация (полостеобразование) является частым признаком при первичном плоскоклеточном раке лёгкого (по некоторым данным, до 82%), но также может встречаться и при метастатическом плоскоклеточном раке. Кавитация возникает вторично вследствие некроза опухоли. В других случаях плоскоклеточный рак может иметь центральный рубец с периферическим ростом опухоли.Благодаря периферическому росту опухоли формируется центральный рубец.

При обнаружении плоскоклеточного рака в виде периферического солидного узла наблюдение проводится в соответствии с рекомендациями Общества Флейшнера.

Лечение и прогноз

Классификация рака лёгкого по гистологическим и иммуногистохимическим подтипам имеет важное значение для выбора противоопухолевой терапии. Выживаемость зависит от функционального статуса пациента на момент постановки диагноза и стадии заболевания (см. стадирование немелкоклеточного рака лёгкого). В целом при сопоставлении по стадиям показатели выживаемости при плоскоклеточном раке выше, чем при аденокарциноме. Дифференциация других типов немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ), а именно аденокарциномы / крупноклеточного рака лёгкого, от плоскоклеточного рака также крайне важна, так как ответ на цитотоксическую терапию различается. Одним из таких различий является сниженная эффективность пеметрекседа у пациентов с плоскоклеточным раком.

Различные типы НМРЛ по-разному отвечают на биологические препараты. Пациентам с плоскоклеточным раком и высокой экспрессией EGFR может помочь цетуксимаб (моноклональное антитело к EGFR). Однако у пациентов с плоскоклеточным раком лёгкого, получающих бевацизумаб (моноклональное антитело к VEGF), отмечается высокая частота лёгочных кровоизлияний, поэтому он применяется только при неплоскоклеточном НМРЛ.

Считается, что у пациентов с кавитирующим плоскоклеточным раком лёгкого (cSLC) заболевание протекает агрессивно, отличается химиорезистентностью, характерными особенностями и плохим прогнозом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз зависит от локализации и характеристик объёмного образования.

Общий дифференциальный ряд для отдельных признаков включает в себя:

• объёмное образование корня лёгкого (одностороннее): дифференциальный диагноз при объёмном образовании корня лёгкого

• солитарный лёгочный узел: дифференциальный диагноз при солитарном лёгочном узле

• плевральный выпот: дифференциальный диагноз при плевральном выпоте

• полостной очаг в лёгком: дифференциальный диагноз при полостном очаге в лёгком