Метастазы в кости

Метастазы в кости (скелет) занимают третье место по частоте после метастазов в лёгкие и печень. Они приводят к значительной инвалидизации и снижению качества жизни у пациентов с метастатическим процессом. Хотя диагностика часто не вызывает затруднений, особенно когда во многих случаях имеется хорошо документированный анамнез злокачественного новообразования, иногда они могут имитировать доброкачественные заболевания или другие первичные злокачественные опухоли.

Костные метастазы соответствуют одной из букв «M» в популярной мнемонике для очагов просветления в костях FEGNOMASHIC.

Терминология

Строго говоря, большинство «костных метастазов» представляют собой метастазы в костный мозг, а метастазы, первично возникающие в кортикальной кости, встречаются значительно реже. Действительно, большинство метастазов, выявляемых в кортикальной кости, прорастают непосредственно из губчатой кости/костного мозга и на рентгенографии и КТ часто не визуализируются до тех пор, пока не произойдет вовлечение кортикальной кости ^ref.

Клиническая картина

Большинство метастазов в кости протекают бессимптомно. Симптомы могут возникать в следующих случаях:

• локальная боль в костях

• мягкотканное объёмное образование, приводящее к:

  • прямой компрессии прилежащих структур внекостным мягкотканным объёмным образованием (например, компрессия спинного мозга)

  • пальпируемому объёмному образованию

  • деформации

• патологический перелом

• гиперкальциемия

• аплазия костного мозга

В большинстве случаев диагноз метастатического поражения уже известен. Если первичный очаг неизвестен или есть сомнения относительно диагноза (например, нет известных метастазов; необычная визуализационная картина), биопсия кости обычно позволяет установить окончательный диагноз.

Лабораторные исследования имеют ограниченную ценность, но часто выявляют повышение уровня кальция и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Также может присутствовать повышение экскреции гидроксипролина.

Патология

Основной путь распространения опухоли в кости — гематогенный, хотя также наблюдается и лимфогенное распространение (например, опухоли малого таза, распространяющиеся в парааортальные лимфоузлы, а затем непосредственно в кость, ср. с более частым гематогенным распространением тех же опухолей). Хотя прямое прорастание опухолей в кость также нередко встречается (например, опухоли полости рта в нижнюю челюсть, опухоли Панкоста в первое ребро), это обычно не считается метастатическим процессом ^ref.

Вне зависимости от пути распространения метастазы приводят как к потере костной ткани, так и к костеобразованию в различных пропорциях. Первое, вероятнее всего, обусловлено прямым ферментативным разрушением и активацией остеокластов. Второе может быть связано со стромальным костеобразованием (формированием кости внутри стромы опухоли; как в случае метастазов рака предстательной железы) или реактивным новообразованием костной ткани, которое представляет собой ответ нормальной прилежащей кости на присутствие опухоли и аналогично формированию костной мозоли.

Метастазы в кости неизменно вызывают сочетание резорбции и образования костной ткани и, таким образом, могут иметь один из трех паттернов в зависимости от преобладающего процесса:

1. литические (остеолитические) метастазы

2. склеротические (остеобластические) метастазы

3. смешанные литические и склеротические метастазы

Кроме того, метастазы могут иметь различные морфологические характеристики:

• диффузные

• очаговые

• вздувающие (см.: вздутые метастазы в кости)

Этиология

Метастазы в кости составляют 70% всех злокачественных опухолей костей и встречаются при огромном количестве первичных злокачественных новообразований. Это обусловлено не только склонностью этих опухолей метастазировать в кости, но и тем фактом, что они относятся к числу наиболее распространенных опухолей.

Первичные опухоли, часто метастазирующие в кости, включают:

• рак предстательной железы (наиболее частый у мужчин)

• рак молочной железы (наиболее частый у женщин)

• немелкоклеточный рак легкого

• гепатоцеллюлярная карцинома

• почечно-клеточный рак

• рак щитовидной железы

На рак лёгкого, рак молочной железы, почечно-клеточный рак и рак предстательной железы приходится ~80% всех костных метастазов. 

Локализация

Распределение метастазов в скелете приблизительно повторяет распределение красного костного мозга, что, предположительно, отражает усиленный кровоток в красном костном мозге по сравнению с жёлтым костным мозгом:

• позвонки (см.: метастазы в позвонки)

  • поясничный отдел позвоночника чаще, чем грудной и шейный отделы

  • ​особенно задние отделы тела позвонка с распространением на ножки дуг 

• кости таза

• проксимальный отдел бедренной кости

• проксимальный отдел плечевой кости

• череп

Метастазы дистальнее локтевого и коленного суставов встречаются крайне редко (см. метастазы в дистальные отделы скелета конечностей).

Рентгенологические признаки

Обзорные рентгенограммы обладают низкой чувствительностью (~50%) по сравнению со сцинтиграфией костей (~80%, диапазон 62–100%), КТ (~85%, диапазон 71–100%) и МРТ (~90%, диапазон 82–100%). Сцинтиграфия костей является предпочтительным методом визуализации первой линии, поскольку для выявления патологии требуется значительно меньшая степень изменения костной структуры, чем при обзорной рентгенографии.

Обзорная рентгенограмма

Как и в случае с другими поражениями костей, метастазы в кости скелета бывает трудно выявить на обзорных рентгенограммах, поскольку для того, чтобы снижение плотности стало рентгенологически видимым, требуется значительная (~50%) потеря костной ткани.

Во многих других случаях очаг виден из-за деструкции кортикального слоя или наличия видимого склероза.

Важно отметить, что, в отличие от первичных опухолей костей, метастазы, как правило, не вызывают или вызывают лишь минимальную периостальную реакцию. Редкими исключениями из этого общего правила являются рак предстательной железы, некоторые злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, ретинобластома и нейробластома.

КТ

КТ в качестве рутинного метода стадирования часто случайно выявляет метастазы в кости, а также превосходно определяет степень поражения костной ткани и помогает оценить риск патологического перелома.

МРТ

МРТ всего тела используется всё чаще и обладает высокой чувствительностью к замещению нормального костного мозга.

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия костей

Сцинтиграфия костей является наиболее чувствительным рутинным методом визуализации для выявления как склеротических, так и литических очагов. В большинстве случаев визуализируется повышенное накопление РФП («горячий» очаг), хотя иногда (при крайне агрессивных чисто литических очагах) может наблюдаться фотопенический дефект («холодный» очаг). Также возможна картина суперскана, когда обширное диффузное метастатическое поражение приводит к равномерному диффузному повышению накопления РФП.

Лечение и прогноз

В целом лечение подразделяется на системное (например, химиотерапия или гормональная терапия) и локальное (например, лучевая терапия или хирургическое вмешательство). Купирование болевого синдрома также часто является важной частью ведения пациентов с метастазами в кости.

Эмпирическое правило гласит, что существует высокий риск патологического перелома, если очаг болезненный, имеет размер >2,5 см и поражает >50% кости. Существуют и более формализованные системы классификации, хотя нарастание вовлечения кортикального слоя, вероятно, является наиболее важным фактором:

• Классификация Мирельса

• Критерии Харрингтона

Медиана выживаемости с момента выявления метастазов в кости варьирует от 6 месяцев при меланоме до 48 месяцев при раке щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз

К сожалению, специфических признаков метастазов не существует, хотя часто диагноз очевиден при наличии известного распространенного злокачественного новообразования и множественных очагов.

При отсутствии онкологического анамнеза, но наличии множественных литических очагов у пожилого пациента основным дифференциальным диагнозом является множественная миелома.

При отсутствии специфических ориентиров (иначе говоря, при солитарном очаге у в остальном предположительно здорового пациента) следует рассматривать множество патологических состояний:

• доброкачественные и злокачественные опухоли

• остеомиелит

• травма

• остеонекроз

• очаговая узловая гиперплазия костного мозга 

Дифференциальный ряд можно сузить в зависимости от конкретных рентгенологических признаков и локализации:

• литические метастазы в кости

• склеротические метастазы в кости

• смешанные литические и склеротические метастазы в кости

• экспансивный очаг в кости

• солитарные очаги

  • солитарный склеротический очаг в кости

  • солитарный очаг просветления в кости: FOG MACHINES — хорошая отправная точка

  • солитарный очаг просветления в костях черепа