Фолликулярный рак щитовидной железы — распространенные метастазы в кости
Случай предоставил Zakariya Mujeeb
Клиническая картина
Пациент поступил в отделение неотложной помощи для обследования по поводу боли в левом тазобедренном суставе, а также жалуется на боль в челюсти слева и дисфагию.
Данные пациента
- Возраст:
- 55 лет
- Пол:
- Женский
Из случая: Фолликулярный рак щитовидной железы — распространенные метастазы в кости
Визуальное отсутствие левой бедренной кости от уровня головки бедренной кости до проксимального диафиза, что соответствует крупному деструктивному литическому очагу. Прилежащее выбухание мягких тканей.
Объёмное образование, замещающее задний отрезок 11-го ребра справа, с выраженным мягкотканным компонентом.
Объёмное образование, замещающее проксимальный отдел левой бедренной кости, с выраженным мягкотканным компонентом.
Небольшой узел левой доли щитовидной железы.
Узлов в лёгких не выявлено.
Объёмное образование, замещающее задний отрезок 11-го ребра справа, с крупным мягкотканным компонентом.
Литический очаг с поражением правых отделов основания черепа, преимущественно верхушки пирамиды височной кости и ската, с вовлечением правого сонного канала и луковицы яремной вены.
Вздувающий кость литический очаг левой половины нижней челюсти с распространением в левую жевательную мышцу.
Узлы левой доли щитовидной железы с мелкими фокусами периферической кальцинации в более крупном узле.
Неровность суставной поверхности головки правой плечевой кости, что может быть обусловлено остеонекрозом.
Из случая: Фолликулярный рак щитовидной железы — распространенные метастазы в кости
Неоднородный очаг в области проксимального отдела левой бедренной кости. При цветовом допплеровском картировании в очаге определяется внутренняя васкуляризация.
Из случая: Фолликулярный рак щитовидной железы — распространенные метастазы в кости
Солидный неоднородный узел размером 1,2 см в левой доле щитовидной железы. Ширина узла несколько больше высоты, контуры ровные, определяется периферическая кальцинация. Картина соответствует критериям очага категории TI-RADS 4, что указывает на умеренную степень подозрительности.
Из случая: Фолликулярный рак щитовидной железы — распространенные метастазы в кости
Крупный неоднородный очаг в проксимальном отделе левой бедренной кости. Очаг неоднороден на T1- и T2-взвешенных изображениях, с наличием уровней жидкость-жидкость. Отсутствие накопления контраста в центральной части объёмного образования может быть обусловлено кровоизлиянием или некрозом.
Отмечается выраженный регионарный масс-эффект со смещением окружающих мышц.
Определяется переднемедиальное смещение глубоких бедренных сосудов, хотя тонкая жировая прослойка отделяет глубокую артерию бедра от объёмного образования. Глубокая вена бедра огибает заднемедиальную поверхность объёмного образования.
Жировая прослойка и растянутые короткая/большая приводящие мышцы отделяют объёмное образование от седалищного нерва.
Определяется отёк подкожной клетчатки, наиболее выраженный по латеральной поверхности бедра. Выявляется отёк четырехглавой мышцы бедра дистальнее объёмного образования.
Определяется небольшое количество накапливающих контраст лимфатических узлов в левой паховой области и по левой стенке таза.
Из случая: Фолликулярный рак щитовидной железы — распространенные метастазы в кости
Экспансивное объёмное образование правой центральной части основания черепа с вовлечением верхушки пирамиды височной кости и распространением в правый сонный канал и луковицу яремной вены. Образование инвазирует правый мейкелев карман и канал Дорелло. Кзади образование распространяется в правый мостомозжечковый угол и в правый внутренний слуховой проход на уровне дна. Интенсивность сигнала от правой улитки и полукружных каналов сохранена. Образование также прилежит к задней части правого кавернозного синуса без признаков инвазии. Образование прилежит к каменистому (горизонтальному) сегменту правой внутренней сонной артерии. Феномен потери сигнала от кровотока в сонной артерии сохранён.
Определяется дополнительное экспансивное мягкотканное объёмное образование с вовлечением левой половины нижней челюсти и прилежащих мягких тканей.
Из случая: Фолликулярный рак щитовидной железы — распространенные метастазы в кости
Послеоперационные изменения: резекция проксимального отдела бедренной кости с гемиартропластикой тазобедренного сустава и бедренным эндопротезом. Перипротезное просветление не определяется. Множественные хирургические клипсы в мягких тканях. Диффузный отёк мягких тканей.
Из случая: Фолликулярный рак щитовидной железы — распространенные метастазы в кости
Резекция левой бедренной кости:
На макропрепарате представлена наружная медиальная поверхность метастаза в бедренную кость.
На разрезе метастаза в бедренную кость определяется внутренний некроз опухоли.
На разрезе метастаза в бедренную кость определяется инвазия в головку бедренной кости.
На гистологическом препарате (окраска H&E) виден коагуляционный некроз опухоли.
При окрашивании H&E определяется инвазия опухоли в мягкие ткани.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы:
Микрофотографии препарата при окрашивании по Папаниколау соответствуют фолликулярной неоплазии.
Обсуждение
В данном клиническом случае представлена 55-летняя женщина с диагнозом: метастатический фолликулярный рак щитовидной железы дикого типа BRAF с метастазами в кости, включая левую бедренную кость, правое 11-е ребро в параспинальной области, нижнюю челюсть слева и основание черепа справа. Была выполнена биопсия очага в бедренной кости, показавшая положительный результат на тиреоглобулин, что указывает на его происхождение из ткани щитовидной железы. Затем была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия первичного очага в щитовидной железе, выявившая мутацию PAX8, что подтверждает диагноз фолликулярного рака щитовидной железы.
Пациентке была выполнена резекция обширного метастаза левой бедренной кости с эндопротезированием ее проксимального отдела. Была начата системная терапия ленватинибом, а также рекомендована паллиативная лучевая терапия по поводу метастаза в левой половине нижней челюсти.
Узел щитовидной железы был небольшим и не достигал размерных критериев для выполнения биопсии по системе TI-RADS. Обширные метастатические очаги значительно превышают по размеру первичный очаг.
В целом рак щитовидной железы классифицируется по степени дифференцировки на высокодифференцированный и недифференцированный, при этом конкретные подтипы внутри каждой группы определяются характерными гистопатологическими признаками. Высокодифференцированный рак щитовидной железы встречается наиболее часто и имеет наилучший прогноз; к нему относятся папиллярный рак щитовидной железы (PTC) и фолликулярный рак щитовидной железы (FTC).
Известно, что папиллярный рак щитовидной железы (PTC) обычно распространяется лимфогенным путем и может проявляться метастазами в лимфатические узлы. Фолликулярный рак щитовидной железы (FTC), напротив, преимущественно распространяется гематогенно и может проявляться костными очагами, как у данного пациента. Недифференцированный рак щитовидной железы имеет наихудший прогноз и является наиболее агрессивным, однако встречается реже всего.
Соавторы клинического случая:
Zakariya Mujeeb
Hamidou Drammeh (Loyola University Medical Center)
Emad Allam (Loyola University Medical Center)
Плейлисты с этим клиническим случаем
- FRCR 2b ОДА · Pulathi Senaratna
- 1 · Birasaath Sivapatham
Статьи по теме
Case courtesy of Zakariya Mujeeb, Radiopaedia.org, rID: 216766, CC BY-NC-SA