Метастазы в легкие

Метастазы в лёгкие представляют собой отдалённое распространение различных первичных опухолей в лёгкие гематогенным или лимфогенным путём.

В этой статье в первую очередь описаны гематогенные метастазы в лёгкие, тогда как карциноматозный лимфангиит рассматривается отдельно.

Эпидемиология

Метастазы в лёгкие встречаются часто. Заболеваемость синхронными метастазами в лёгкие при первичной диагностике рака составляет около 18 случаев на 100 000 населения, при этом данный показатель не включает метахронные метастазы (возникающие после первичного стадирования рака). Примерно в 4% всех случаев злокачественных новообразований выявляются синхронные метастазы в лёгкие.

Доля пациентов с синхронными метастазами в лёгкие варьирует в зависимости от типа первичной опухоли: от примерно 0,5% при раке предстательной железы до 13% при первичном раке лёгкого.

Частота синхронных метастазов в лёгкие увеличивается с возрастом, что отражает более высокую частоту злокачественных новообразований у пожилых людей. Пациенты с метастазами в лёгкие относятся к группе повышенного риска, при этом поражение лёгких ассоциировано с более низкой общей выживаемостью по сравнению с пациентами, имеющими только экстрапульмональные метастазы.

Клиническая картина

Метастазы в лёгкие обычно протекают бессимптомно или могут проявляться кровохарканьем, одышкой и пневмотораксом. Симптомы чаще обусловлены первичной опухолью, внелегочными метастазами или системными эффектами.

Исключением является легочная тромботическая микроангиопатия, вызывающая гипоксемию, легочную гипертензию, легочное сердце, быстрое ухудшение состояния и летальный исход. Рак желудка является наиболее частой первичной опухолью.

Патология

Опухоли распространяются в легкие различными путями:

• прямая инвазия из внелегочной опухоли

• гематогенная капиллярная эмболизация и внутрипаренхиматозный рост

• внутрисосудистая опухолевая эмболия и внутрисосудистый рост

• опухолевая микроангиопатия (вызывающая легочную гипертензию и летальный исход)

• распространение по дыхательным путям

• лимфогенное распространение

Этиология

Наиболее частыми злокачественными новообразованиями, проявляющимися метастазами в легкие, которые преимущественно встречаются у взрослых среднего и пожилого возраста (заболеваемость каждым из них составляет более 1 на 100 000), являются:

• рак легкого (наиболее частая первичная локализация)

• колоректальный рак

• почечно-клеточный рак

• рак поджелудочной железы

• рак молочной железы

У молодых мужчин в возрасте от 15 до 40 лет рак яичка является наиболее частой причиной синхронных метастазов в лёгкие.

У подростков в возрасте от 10 до 20 лет основными источниками у обоих полов являются саркомы костей и мягких тканей. В возрасте до 10 лет преобладают опухоли почек и мягких тканей. Наиболее частыми первичными опухолями при метастазах в лёгкие у детей являются следующие гистологические типы:

• рабдомиосаркома

• остеосаркома

• опухоль Вильмса

• саркома Юинга

• нейробластома

Кроме того, первичные опухоли, которые наиболее часто метастазируют в лёгкие (хотя и встречаются значительно реже), включают: хориокарциному, саркому Юинга, злокачественную меланому, остеосаркому, опухоли яичка, рак щитовидной железы, рак поджелудочной железы.

Первичные опухоли, метастазирующие с формированием эндобронхиальных очагов, включают: колоректальный рак, почечноклеточный рак, рак лёгкого.

Кистозные метастазы в лёгкие описаны отдельно.

Жиросодержащие метастазы могут развиваться при:

• липосаркоме

• почечно-клеточном раке, особенно светлоклеточном

• эпителиоидной ангиомиолипоме почки

Ослабление жировой ткани в этих очагах обычно составляет от -30 до -100 HU, также может встречаться кальцинация. Такие метастазы могут симулировать гамартому.

Рентгенологические признаки

Метастазы в лёгких обычно визуализируются в виде множественных периферических округлых узлов, рассеянных в обоих лёгких. Более крупные узлы и объёмные образования могут называться метастазами типа «пушечных ядер». К атипичным признакам относятся консолидация, кавитация, кистозные изменения, кальцинация, оссификация, кровоизлияние и вторичный пневмоторакс.

Обзорная рентгенография

Обзорные рентгенограммы обладают низкой чувствительностью, однако часто позволяют установить диагноз, так как метастазы в лёгких нередко бывают крупными и множественными.

КТ

КТ отлично подходит для визуализации легочных узлов. Как правило, метастазы выглядят как четко очерченные округлые очаги мягкотканного ослабления, чаще расположенные на периферии легкого. Обычно они имеют различные размеры, что отчасти помогает отличить их от гранулемы.

Нередко отмечается крупный легочный сосуд, направляющийся к метастазу. Это явление получило название симптом питающего сосуда. Неясно, является ли это истинным признаком или результатом усреднения объема на более старых томографах с большей толщиной срезов. Однако также часто встречаются различные нетипичные признаки.

Некоторые опухоли имеют склонность к образованию бесчисленных мелких метастазов (милиарный паттерн):

• злокачественная меланома

• остеосаркома

• почечно-клеточный рак

• рак щитовидной железы

• трофобластическая болезнь

Напротив, метастаз в лёгкие может быть солитарным. Чаще всего это наблюдается при колоректальном раке, но также может встречаться и при других первичных опухолях:

• злокачественная меланома

• саркома костей скелета

• рак яичка

• аденокарциномы в целом

Метастазы аденокарциномы вместо смещения или разрушения прилежащей паренхимы лёгкого могут распространяться по лепидическому типу (вдоль альвеолярных стенок), приводя к пневмониеподобной консолидации. Также могут визуализироваться воздушные бронхограммы.

Кавитация (полостеобразование) встречается примерно в 4% случаев. Наиболее частой первичной опухолью является плоскоклеточный рак, преимущественно головы и шеи или лёгкого. Другие первичные опухоли включают аденокарциномы и саркомы.

Кальцинация, хотя и встречается редко и чаще является признаком доброкачественной этиологии (например, гранулемы или гамартомы), также наблюдается при метастазах, особенно при папиллярном раке щитовидной железы и аденокарциномах. Леченые метастазы, остеосаркомы и хондросаркомы также могут содержать кальцинированные включения.

Может определяться ободок затемнения по типу матового стекла, обусловленный кровоизлиянием, особенно вокруг геморрагических метастазов в легкие, таких как хориокарцинома и ангиосаркома.

Двухэнергетическая КТ

Некоторые исследования продемонстрировали дополнительные возможности двухэнергетической КТ на основе оценки концентрации йода в дифференциальной диагностике внутрилегочных метастазов.

МРТ

Хотя МРТ не применяется рутинно, она может быть столь же чувствительна в выявлении метастазов в лёгких, как и КТ.

Лечение и прогноз

В целом метастазы в лёгких являются неблагоприятным признаком, указывающим на плохой прогноз. Однако конкретный прогноз будет зависеть от первичной опухоли.

Осложнения

Опухоли с выраженным некрозом, расположенные вблизи плевральной поверхности, могут приводить к развитию пневмоторакса. Остеосаркома классически описывается как метастаз в лёгкие, приводящий к пневмотораксу. Другой причиной пневмоторакса являются кистозные или полостные метастазы в лёгкие.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз зависит от количества узлов/объёмных образований и их визуализационных характеристик.

• дифференциальный диагноз множественных легочных узлов

• дифференциальный диагноз одиночного легочного узла

• дифференциальный диагноз милиарных легочных узлов

• дифференциальный диагноз полостного объемного образования легкого

• дифференциальный диагноз объемного образования легкого с кальцинацией

• дифференциальный диагноз объемного образования легкого с окружающим ореолом матового стекла

См. также

• кальцинирующиеся метастазы в легких

• метастазы в легких по типу «пушечных ядер»

• кавитирующие метастазы в лёгкие

• кистозные метастазы в лёгкие

• геморрагические метастазы в лёгкие

• оссифицирующие метастазы в лёгкие