Рабдомиосаркома

Рабдомиосаркома (RMS) — это злокачественная опухоль с морфологией клеток скелетных мышц. Она относится к опухолям мышечного происхождения. 

В этой статье представлено общее обсуждение рабдомиосарком. Для получения информации по конкретным локализациям см.:

• рабдомиосаркомы желчевыводящих путей

• рабдомиосаркомы мочеполового тракта

• рабдомиосаркома сердца

• рабдомиосаркомы головы и шеи

• рабдомиосаркомы глазницы

Эпидемиология

Рабдомиосаркомы являются наиболее частой опухолью мягких тканей у детей, составляя 5–8% злокачественных новообразований детского возраста и 19% всех сарком мягких тканей у детей. 

В целом они выявляются у молодых пациентов (в возрасте до 45 лет), при этом ~65% случаев диагностируется у детей младше 10 лет. 

Наблюдается небольшое преобладание у лиц мужского пола (М:Ж 1,67:1), при этом дети европеоидной расы поражаются чаще, чем дети других рас.

Клиническая картина

Клиническая картина варьирует в зависимости от локализации опухоли (см. ниже); однако в целом рабдомиосаркомы представляют собой быстрорастущие объёмные образования. Они вызывают локальный компрессионный эффект на сосудисто-нервные структуры и имеют склонность к инфильтрации костей. В связи с этим могут возникать патологические переломы ^ref.

Эти опухоли могут развиваться в любой анатомической области, причем не обязательно там, где в норме присутствует скелетная мускулатура ^ref. У детей и подростков они локализуются преимущественно в области головы, шеи и таза ^ref.

Патоморфология

Считается, что рабдомиосаркомы происходят не из скелетных мышц, а дифференцируются в опухоль, напоминающую скелетную мускулатуру. Это объясняет их возникновение в тех анатомических областях, где скелетные мышцы отсутствуют.

Рабдомиосаркомы представляют собой несколько нозологических форм с различной степенью дифференцировки скелетных мышц, включая:

• эмбриональная рабдомиосаркома

  • наиболее частый тип

  • в основном встречается в области головы и шеи, а также в мочеполовой системе

• альвеолярная рабдомиосаркома

  • обычно выявляется в глубоких тканях конечностей

  • обычно присутствует химерный ген PAX3-FOXO1 или PAX7-FOXO1

• плеоморфная рабдомиосаркома

• веретеноклеточная/склерозирующая рабдомиосаркома

Ассоциированные состояния

Хотя подавляющее большинство случаев являются спорадическими, повышенная частота рабдомиосарком наблюдается у пациентов с различными синдромами и врождёнными аномалиями, включая:

• нейрофиброматоз I типа (NF1)

• синдром Беквита — Видемана

• синдром Ли — Фраумени

• синдром DICER1

• синдром Костелло

• употребление матерью кокаина и марихуаны

Микроскопическая картина

Эмбриональная рабдомиосаркома

Эмбриональные рабдомиосаркомы напоминают эмбриональную скелетную мускулатуру и характеризуются наличием примитивных мезенхимальных клеток на различных стадиях миогенеза. Опухолевые клетки варьируют от недифференцированных звездчатых форм до более зрелых рабдомиобластов с эозинофильной цитоплазмой, которые иногда формируют мышечные трубочки (миотубулы) или имеют поперечную исчерченность. Эти клетки погружены в миксоидную строму.

Выделяют три варианта:

1. веретеноклеточный: состоит преимущественно из расположенных пучками, относительно мономорфных веретенообразных клеток

2. ботриоидный: полиповидный или «гроздевидный очаг», характеризующийся камбиальным слоем (плотные скопления опухолевых клеток под эпителиальными поверхностями)

3. анапластический: крупные атипичные клетки с патологическими фигурами митоза

Альвеолярная рабдомиосаркома

Альвеолярные рабдомиосаркомы представляют собой высококлеточные опухоли с высокой митотической активностью. Они состоят из мелких круглых клеток с минимальным количеством цитоплазмы и гиперхромными ядрами. Эти клетки обычно сгруппированы в гнезда, разделенные фиброзными перегородками, причем потеря клеточной когезии в центре формирует альвеолярные пространства неправильной формы. Солидный вариант не имеет разделения перегородками, но сохраняет схожую цитоморфологию. Часто наблюдаются многоядерные гигантские клетки.

Плеоморфная рабдомиосаркома

Плеоморфные рабдомиосаркомы характеризуются крупными атипичными клетками, которые часто являются многоядерными, веретенообразными, полигональными или рабдоидными по внешнему виду.

Веретеноклеточная/склерозирующая рабдомиосаркома

Веретеноклеточные и склерозирующие рабдомиосаркомы характеризуются разнообразной гистологической картиной: от зон с преобладанием веретеновидных клеток (часто напоминающих фибросаркомы или лейомиосаркому) до склерозирующих (в которых преобладает выраженная гиалинизированная строма и которые могут напоминать остеосаркомы). Митотическая активность, ядерная атипия и очаговые участки примитивных круглых клеток определяются в различной степени.

Иммунофенотип

Рабдомиосаркомы стабильно экспрессируют маркеры скелетных мышц, хотя характер экспрессии варьирует в зависимости от подтипа. Десмин положителен практически во всех случаях.

Локализация 

Рабдомиосаркомы могут поражать любые отделы тела:

• голова и шея: ~50%

  • глазница: ~20%

  • ротоглотка/носоглотка, нёбо: ~15%

  • околоносовые пазухи, сосцевидный отросток, среднее ухо: ~15%

• мочеполовая система: ~25%

  • паратестикулярная область: ~20% (

  • мочевой пузырь: ~5%

• конечности: ~15%

• прочие: ~10%

  • туловище и грудная клетка: 7%

  • желудочно-кишечный тракт: 1%

Стадирование

См. стадирование рабдомиосаркомы.

Рентгенологические признаки

К сожалению, картина самого объёмного образования неспецифична и неотличима от других сарком. Локализация и демографические данные пациента наиболее полезны для сужения дифференциального диагноза.

Обзорная рентгенография

Хотя обзорные рентгенограммы абсолютно неспецифичны, они являются полезным начальным этапом, так как позволяют быстро получить общую картину области и выявить кальцинацию в толще объёмного образования, вовлечение костей и метастазы. Объёмное образование имеет плотность мягких тканей.

При локализации на конечностях у детей эмбриональные рабдомиосаркомы могут вызывать искривление прилежащих длинных трубчатых костей. Это не следует расценивать как признак медленного роста или индолентного течения.

УЗИ

• неоднородное, с четкими контурами, неправильной формы объёмное образование низкой или средней эхогенности

КТ

• мягкотканная плотность

• некоторое накопление контраста

• деструкция прилежащей кости наблюдается более чем в 20% случаев

МРТ

Эмбриональные рабдомиосаркомы, как правило, более однородны, тогда как альвеолярные и плеоморфные рабдомиосаркомы часто содержат зоны некроза. Для последних характерно кольцевидное накопление контраста. 

Характеристики сигнала

• T1

  • низкая или промежуточная интенсивность сигнала, изоинтенсивный по отношению к прилежащей мышце

  • участки кровоизлияний часто встречаются при альвеолярном и плеоморфном подтипах

• T2

  • гиперинтенсивный

  • могут определяться выраженные феномены потери сигнала за счет кровотока, особенно при очагах в конечностях

• T1 C+ (Gd): выраженное накопление контраста

Лечение и прогноз

До 20% пациентов с рабдомиосаркомой имеют метастазы на момент постановки диагноза. Чаще всего они поражают легкие и костный мозг.

Лечение комбинированное: хирургическое вмешательство, химиотерапия и лучевая терапия:

• хирургическое лечение: резекция первичной опухоли, при необходимости после химиолучевой терапии, направленной на уменьшение стадии процесса

• химиотерапия: к часто используемым препаратам относятся винкристин, циклофосфамид, дактиномицин, адриамицин, ифосфамид, VP-16

• лучевая терапия: в некоторых случаях рабдомиосаркомы применяется дистанционная лучевая терапия 

Выживаемость варьирует в зависимости от первичной локализации, гистологического типа, местной инвазии и наличия метастазов. Общая 5-летняя выживаемость составляет около 75%.