Остеосаркома

Остеосаркомы — это злокачественные костеобразующие опухоли. Они занимают второе место по распространенности среди первичных опухолей костей после множественной миеломы, составляя около 20% всех первичных опухолей костей. У детей они считаются наиболее распространенной первичной опухолью костей. Их можно классифицировать на первичные и вторичные формы, а также по гистологическим типам, из которых наиболее часто встречается конвенциональная остеосаркома.

Эпидемиология

Первичная остеосаркома обычно возникает у пациентов молодого возраста (10–20 лет), при этом 75% случаев приходится на возраст до 20 лет, поскольку зоны роста костей наиболее активны в период полового созревания/подростковом возрасте. Наблюдается незначительное преобладание лиц мужского пола.

Вторичная остеосаркома встречается у пожилых людей, обычно вследствие злокачественного перерождения при болезни Педжета, обширных инфарктах кости, после лучевой терапии по поводу других заболеваний, при остеохондроме и остеобластоме.

Факторы риска

• Болезнь Педжета костей

• облучение

• ретинобластома

• Синдром Ли-Фраумени

• Синдром Ротмунда-Томсона

• фиброзная дисплазия (чаще при полиоссальной форме)

• синдром Мазабро (редко)

Диагностика

Диагноз остеосаркомы основывается на сочетании типичных рентгенологических и патоморфологических признаков.

Диагностические критерии

Основные диагностические критерии согласно Классификации опухолей костей ВОЗ (5-е издание):

• лучевые признаки опухоли кости

• остеоидный матрикс с неопластическим костеобразованием

• пермеативный и деструктивный характер роста

Диагностические ориентиры

Клинические и лучевые характеристики, указывающие на диагноз без патоморфологических данных:

• бимодальное возрастное распределение: подростки (10–20 лет) и пожилые пациенты

• костная опухоль с остеоидным матриксом, пермеативным ростом и неэкспансивной кортикальной деструкцией

• локализация в метадиафизарной зоне с распространением на эпифиз

Клиническая картина

Пациенты часто обращаются с болью в костях, которая иногда сопровождается мягкотканным объёмным образованием или припухлостью. В некоторых случаях первые симптомы обусловлены патологическими переломами.

Патология

Локализация

Первичные остеосаркомы обычно возникают в метадиафизах длинных трубчатых костей добавочного скелета, чаще всего в следующих отделах:

• бедренная кость: ~40% (особенно дистальный отдел бедренной кости)

• большеберцовая кость: ~16% (особенно проксимальный отдел большеберцовой кости)

• плечевая кость: ~15%

Другие локализации встречаются реже:

• малоберцовая кость

• безымянная кость (т. е. тазовая кость)

• нижняя челюсть (остеосаркома челюсти)

• верхняя челюсть

• позвонки

Вторичные опухоли, напротив, имеют гораздо более широкое распределение, в значительной степени отражая совокупную частоту лежащих в их основе фоновых заболеваний, и, следовательно, чаще встречаются в плоских костях, особенно в костях таза (излюбленная локализация болезни Педжета).

Остеосаркомы также можно классифицировать по их анатомическому расположению относительно кости:

• интрамедуллярные/центральные: ~80%

• поверхностные: ~10-15%

• интракортикальная остеосаркома: редко

• экстраскелетная остеосаркома: ~5%

Высокозлокачественные остеосаркомы иногда могут проявляться «прыгающими» метастазами (skip metastases), которые представляют собой несмежные более мелкие опухолевые очаги в пределах той же или смежной кости.

Классификация

Классификация опухолей костей ВОЗ приводит гистологические типы остеосаркомы, которые также могут классифицироваться по состоянию подлежащей кости и локализации исходного очага в кости:

• первичная остеосаркома

  • интрамедуллярная/центральная

    • конвенциональная остеосаркома: наиболее частая (75-80%)

    • центральная остеосаркома низкой степени злокачественности

    • телеангиэктатическая остеосаркома

    • мелкоклеточная остеосаркома

  • поверхностная

    • паростальная остеосаркома

    • периостальная остеосаркома

    • высокозлокачественная поверхностная остеосаркома

• вторичная остеосаркома

Макроскопическая картина

Остеосаркомы представляют собой массивные опухоли, на гетерогенном разрезе которых определяются участки кровоизлияний, фиброза и кистозной дегенерации. Их распространение в костномозговой полости часто оказывается значительно более обширным, чем можно предполагать по массивной части опухоли. Участки костеобразования характерны для остеосарком, при этом степень костеобразования широко варьирует.

Микроскопическая картина

Определяется плохо сформированная трабекулярная кость с клеточным плеоморфизмом и митозами (при типичном высокозлокачественном конвенциональном подтипе). Также может встречаться вариабельное количество фиброзных и хондробластоподобных клеток. 

Маркеры

Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови может быть повышен (особенно при распространенном заболевании).

Рентгенологические признаки

Хотя обзорная рентгенография может предоставить много информации, МРТ используется для местного стадирования путём оценки внутрикостного распространения опухоли (например, зона роста/эпифиз, сустав, skip-очаги) и вовлечения мягких тканей. КТ органов грудной клетки, сцинтиграфия костей и ПЭТ применяются для отдалённого стадирования.

Обзорная рентгенография

Стандартная рентгенография продолжает играть важную роль в диагностике. Типичные проявления классической высокодифференцированной остеосаркомы включают:

• медуллярную и кортикальную деструкцию кости

• широкую зону перехода, пермеативный характер или картину «изъеденности молью»

• агрессивную периостальную реакцию

  • по типу «солнечных лучей» (спикулообразный)

  • треугольник Кодмана

  • слоистая («луковичная шелуха») реакция: встречается реже

• мягкотканное объёмное образование

• оссификация/кальцинация матрикса опухоли

  • вариабельна: отражает сочетание объёма опухолевого костеобразования, кальцинированного матрикса и остеоида

  • нечёткая «пушистая» или «облаковидная» по сравнению с кальцинацией по типу «колец и дуг» при хондроидных очагах

На рентгенографии органов грудной клетки:

• метастазы в лёгких и лимфатических узлах могут быть оссифицированы

• у пациентов с метастазами в лёгких может возникать спонтанный пневмоторакс

КТ

Роль КТ заключается преимущественно в обеспечении навигации при биопсии и стадировании. КТ мало что добавляет к обзорной рентгенографии и МРТ при непосредственной оценке опухоли. Исключением из этого правила являются преимущественно литические очаги, при которых небольшое количество минерализованного матрикса может быть не видно как на обзорной рентгенограмме, так и на МРТ.

МРТ

МРТ является важнейшим методом для точного местного стадирования и оценки возможности органосохраняющей резекции, особенно для оценки внутрикостного распространения опухоли и вовлечения мягких тканей. Оценка зоны роста также имеет принципиальное значение, так как значительное число метафизарных опухолей (50% и более) пересекают зону роста и распространяются в эпифиз. T1 — наилучшая последовательность для оценки внутрикостномозгового распространения опухоли, протяжённость которого может быть переоценена на T2.

• T1

  • неминерализованный мягкотканный компонент: промежуточная интенсивность сигнала

  • минерализованные/оссифицированные компоненты: низкая интенсивность сигнала

  • перитуморозный отёк: промежуточная интенсивность сигнала

  • рассеянные участки кровоизлияний имеют вариабельный сигнал (см. эволюция крови на МРТ)

• T2

  • неминерализованный мягкотканный компонент: высокая интенсивность сигнала

  • минерализованные/оссифицированные компоненты: низкая интенсивность сигнала

  • перитуморозный отёк: высокая интенсивность сигнала

• T1C+(Gd)f

  • неоднородное накопление контраста мягкотканным компонентом, отражающее жизнеспособную опухолевую ткань, некроз опухоли, кровоизлияния и ненакапливающий контрастное вещество минерализованный матрикс

  • перитуморальный отёк также может накапливать контраст

Ядерная медицина

Сцинтиграфия костей

Сцинтиграфия костей может выявлять повышенное накопление РФП («горячие» очаги) в области первичной опухоли, а также в зонах костных и системных метастазов (например, в лёгких).

ПЭТ с ФДГ

ПЭТ с ФДГ превосходит сцинтиграфию костей в выявлении костных метастазов. Исследование демонстрирует повышенный SUV в очагах отдалённых метастазов. Поскольку строгого порогового значения для уровня SUV не существует, его можно использовать при динамическом наблюдении для оценки ответа на химиотерапию.

Лечение и прогноз

Излечение, если оно достижимо, требует агрессивной хирургической резекции. Органосохраняющие операции в настоящее время являются стандартным подходом для большинства пациентов с локализованной остеосаркомой. Ампутация показана в тех случаях, когда такой подход невозможен, например, из-за вовлечения сосудисто-нервного пучка, невозможности достижения адекватных краев резекции или патологического перелома с контаминацией окружающих тканей.

Если проведение органосохраняющей операции возможно, перед хирургическим вмешательством проводится курс полихимиотерапии для снижения стадии опухоли (downstaging), после чего выполняется широкая резекция кости и установка эндопротеза. Исход зависит от таких факторов, как возраст, пол, локализация, размер и тип опухоли, однако наиболее важным прогностическим фактором является гистологическая степень некроза после индукционной химиотерапии; гистологический некроз 90% и более ассоциирован со значительно лучшим прогнозом. 5-летняя выживаемость после адекватной терапии составляет приблизительно 60-80% при локализованном процессе. Исходы при метастатической форме заболевания остаются значительно хуже.

Наиболее частыми осложнениями конвенциональной остеосаркомы являются патологический перелом и развитие метастатического процесса, особенно с поражением костей и легких.

Дифференциальный диагноз

Общий дифференциальный ряд включает следующее:

• остеомиелит

• другие опухоли

  • метастатическое поражение кости

  • саркома Юинга

  • аневризмальная костная киста

При локализации очага в заднемедиальном отделе дистальной части бедренной кости следует учитывать:

• кортикальный десмоид 

Практические замечания

При планировании биопсии предполагаемой саркомы необходимо проконсультироваться с лечащим хирургом для выбора траектории биопсийного канала, так как его потребуется иссечь для снижения риска диссеминации (имплантационного метастазирования). Неправильно спланированный канал, пересекающий фасциальные компартменты, может привести к необходимости более обширной резекции с потенциально неблагоприятными исходами для пациента.