Фиброзная дисплазия

Фиброзная дисплазия — это связанный с нарушением развития доброкачественный интрамедуллярный фиброзно-костный процесс, характеризующийся неспособностью к формированию зрелой пластинчатой костной ткани и остановкой созревания на этапе грубоволокнистой кости, который может быть мультифокальным. Она может поражать любую кость и проявляться в монооссальной форме с вовлечением только одной кости или в полиоссальной форме с вовлечением нескольких костей. Начиная с классификации опухолей мягких тканей и костей ВОЗ (5-е издание), она классифицируется как доброкачественная опухоль кости.

Фиброзная дисплазия соответствует букве «F» в популярной мнемонике для очагов просветления в костях FEGNOMASHIC.

Данная статья посвящена монооссальной (с поражением одной кости) и полиоссальной (с поражением нескольких костей) формам. Краниофациальная фиброзная дисплазия и херувизм рассматриваются в отдельных статьях.

Терминология

Такие термины, как «липосклерозирующая миксофиброзная опухоль» и «фиброзно-хрящевая дисплазия», больше не рекомендуются.

Эпидемиология

Фиброзная дисплазия встречается редко, наблюдается как у детей, так и у взрослых и может поражать любые возрастные группы. Обычно впервые диагностируется у детей и лиц молодого возраста. Истинная заболеваемость неизвестна, но, по оценкам, на неё приходится ~5% доброкачественных очагов костей. Половой предрасположенности нет.

Диагностика

Диагноз фиброзной дисплазии в основном основывается на клинических и типичных рентгенологических признаках, и при наличии характерных признаков визуализации очаг не требует гистологического исследования.

Гистологическое подтверждение показано в случаях с нетипичной картиной при лучевых методах исследования или при изолированных монооссальных очагах с клинической симптоматикой либо другими настораживающими признаками. За типичными бессимптомными очагами наблюдают в динамике с помощью серийных рентгенограмм для исключения значимых механических последствий и подтверждения биологической неактивности. stress-free process. Классификации опухолей мягких тканей и костей ВОЗ (5-е издание):

Диагностические критерии

Диагностические критерии согласно Классификации опухолей мягких тканей и костей ВОЗ (5-е издание):

Основные критерии включают:

• очаг в кости с соответствующими визуализационными признаками

• костный компонент, состоящий из нерегулярных дугообразных ветвящихся трабекул грубоволокнистой кости без выраженного остеобластического ободка

• фиброзный компонент, представленный фибробластами без атипии

Желателен следующий дополнительный критерий:

• наличие активирующих миссенс-мутаций гена GNAS

Клиническая картина

Заболевание часто является случайной находкой и обычно протекает безболезненно. В других случаях клиническая картина может проявляться костной экспансией и ремоделированием или болью. Осложнения могут быть обусловлены патологическим переломом либо компрессией и смещением прилежащих структур. Последнее особенно характерно для краниофациальной фиброзной дисплазии, при которой может происходить сдавление содержимого глазницы или черепных нервов, что приводит к снижению или потере зрения или слуха. 

Монооссальная форма

Монооссальная форма встречается значительно чаще, составляя 70–80% случаев, и обычно протекает бессимптомно до 2–3-го десятилетия жизни, хотя может выявляться на протяжении всего взрослого возраста. После завершения пубертатного периода заболевание может перейти в неактивную фазу. 

Полиоссальная форма

Полиоссальная форма составляет 20–30% и манифестирует раньше, как правило, в детском возрасте, при этом примерно у 60% пациентов симптомы появляются в возрасте до 10 лет.

Патология

Фиброзная дисплазия характеризуется нарушением остеогенеза, приводящим к интрамедуллярной фиброзно-костной пролиферации с фиброзным и костным компонентами ткани, представленными в различной степени. Она подразделяется на монооссальную (моностотическую) или полиоссальную (полистотическую) форму в зависимости от поражения одной или нескольких костей. Однако прогрессирования монооссальной формы в полиоссальную не происходит.

Локализация

Монооссальная форма

• ребра: 28%, наиболее часто

• проксимальный отдел бедренной кости: 23%

• большеберцовая кость

• черепно-лицевые кости: 10–25% 

• плечевая кость

Полиоссальная форма 

• часто односторонняя и мономелическая: одна конечность

• бедренная кость: 91%

• большеберцовая кость: 81%

• кости таза: 78%

• стопа: 73%

• ребра

• кости черепа и лицевого скелета: 50% 

• верхние конечности

• поясничный отдел позвоночника: 14%

• ключица: 10%

• шейный отдел позвоночника: 7%

Макроскопическая картина

Макроскопически очаги являются интрамедуллярными, с четкими контурами и часто экспансивными, с аномальным беловатым или коричневато-серым цветом и зернистой консистенцией. Могут присутствовать кистозные изменения, особенно в более старых очагах. Редко может обнаруживаться хрящ, характеризующийся полупрозрачным видом с синеватым оттенком.

Микроскопическая картина

Микроскопически фиброзная дисплазия характеризуется следующим:

• различные соотношения фиброзной и костной ткани

• фиброзная ткань представлена преимущественно мономорфными веретеновидными клетками без выраженной клеточной атипии

• неправильные изогнутые ветвящиеся трабекулы грубоволокнистой костной ткани с паттерном, который описывается как «напоминающий китайские иероглифы»

• отсутствие остеобластической каймы

• редкие митозы, за исключением случаев, когда имеется перелом

Другие возможные гистологические признаки включают:

• цементоподобные костные отложения

• округлые псаммоматозные кальцинации

• изредка могут выявляться островки доброкачественного гиалинового хряща

• возможны изменения по типу аневризматической кисты кости

Отсутствие остеобластического окаймления помогает в дифференциальной диагностике с цементо-оссифицирующей фибромой.

Генетика

При использовании высокочувствительных методов активирующие миссенс-мутации гена GNAS, кодирующего альфа-субъединицу стимулирующего G-белка, выявляются в большинстве случаев (~64–83%), особенно мутации pArg201His и pArg201Cys. Однако частота обнаружения в значительной степени зависит от чувствительности используемого молекулярного метода и доли мутантных клеток в образце.

Ассоциированные состояния

Хотя фиброзная дисплазия обычно является спорадической, хорошо известен ряд ассоциаций:

• Синдром Мак-Кьюна — Олбрайта: в 2–3% случаев полиоссальной формы

• изолированная эндокринопатия без полной картины синдрома Мак-Кьюна — Олбрайта: преждевременное половое созревание у девочек

  • гипертиреоз

  • гиперпаратиреоз: камни в почках, кальциноз

  • акромегалия

  • сахарный диабет

  • Синдром Кушинга: остеопороз, акне

  • задержка роста

• Синдром Мазабро: миксомы мягких тканей (редко); обычно множественные внутримышечные очаги вблизи наиболее тяжело поражённой кости

• аневризматическая костная киста: фиброзная дисплазия и АКК могут сосуществовать в одной кости, а по некоторым литературным данным, фиброзная дисплазия может трансформироваться в АКК

Рентгенологические признаки

К общим признакам фиброзной дисплазии при лучевой диагностике относятся:

• интрамедуллярный экспансивный очаг

• четкие границы

• сохранение ровного кортикального контура

• может определяться эндостальный скаллопинг

Обзорная рентгенограмма

Фиброзная дисплазия, как правило, проявляется тремя основными типами рентгенологической картины:

• кистозный/в виде просветления

• склеротический

• смешанный

Кроме того, очаги обычно ровные и однородные, с эндостальным скаллопингом и истончением кортикального слоя. Границы четкие, а кортикальный слой обычно интактен, но истончен вследствие экспансивного характера очага. Другие признаки включают:

• матрикс по типу «матового стекла»

• отсутствие периостальной реакции

• симптом «корки» (rind sign)

Таз и ребра

Ребра — наиболее частая локализация монооссальной фиброзной дисплазии. Фиброзная дисплазия является наиболее частой причиной доброкачественного экспансивного очага ребра (см. поражения ребер)

• ячеистые кистозные очаги

• веретенообразное расширение ребер

• протрузия вертлужной впадины

Конечности

• может приводить к преждевременному закрытию зон роста и низкорослости

• деформации искривления

• деформация шейки бедренной кости по типу «пастушьего посоха»

• разница в длине конечностей

• зоны Лоозера

КТ

КТ лучше визуализирует морфологические изменения костей и считается методом выбора для оценки фиброзной дисплазии, особенно при поражениях черепно-лицевой области. Признаки на КТ включают:

• затемнения по типу «матового стекла»: 56% 

• однородно склеротические: 23%

• кистозные: 21%

• четкие границы

• вздутие кости с сохранной покрывающей костью

• может наблюдаться эндоостальная фестончатость

Ослабление очагов обычно составляет от 60 до 140 HU, и они, как правило, демонстрируют накопление контраста после введения контрастного вещества.

МРТ

МРТ не имеет особого значения в дифференциальной диагностике фиброзной дисплазии с другими патологиями, поскольку костные очаги характеризуются выраженной вариабельностью и часто могут напоминать опухоль или более агрессивные очаги. 

• T1: обычно неоднородный сигнал от промежуточного до низкого

• T2: вариабельный сигнал

• T1 C+ (Gd): неоднородное накопление контраста от умеренного до выраженного

Радионуклидная диагностика

Демонстрирует повышенное накопление РФП при сцинтиграфии костей с Tc (очаги остаются метаболически активными в зрелом возрасте).

Рентгенологическое заключение

Рентгенологическое заключение должно включать описание следующего:

• локализация и размеры

• границы опухоли и переходная зона

• признаки доброкачественной трансформации матрикса:

  • изменения по типу аневризмальной костной кисты

  • миксоидные изменения

• настораживающие признаки, подозрительные на злокачественную трансформацию матрикса

  • патологический перелом

  • кортикальная деструкция

  • агрессивная периостальная реакция

  • окружающий отёк костного мозга

  • накопление контраста по типу солидного объёмного образования

  • распространение в мягкие ткани

• дополнительные сопутствующие данные исследования:

  • кисты яичников

  • внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (IPMN)

При наличии типичных признаков очаг по КТ или МРТ может быть классифицирован как Bone-RADS 1.

Лечение и прогноз

Ведение пациентов направлено на определение распространённости заболевания и поддержание качества костной ткани с помощью диеты и физических упражнений. Прогноз благоприятный, и, как правило, другого лечения не требуется.

Терапия бисфосфонатами (например, внутривенное введение памидроната или золедроновой кислоты) может применяться для уменьшения боли и улучшения качества кости при симптоматическом или прогрессирующем течении заболевания.

Тем не менее монооссальная фиброзная дисплазия может приводить к деформациям, разнице в длине нижних конечностей и синдромам импинджмента или компрессии нервов. При выраженном масс-эффекте может рассматриваться вопрос о хирургическом иссечении.

Осложнения

Закономерно, что кость, поражённая фиброзной дисплазией, менее прочная, чем здоровая, и поэтому подвержена патологическим переломам.

Саркоматозная дедифференцировка (чаще всего остеосаркома, фибросаркома, недифференцированная плеоморфная саркома или, редко, хондросаркома) наблюдается изредка (<1%) и чаще встречается при полиоссальной форме. Следует отметить, что многие описанные случаи могут быть связаны с предшествующей лучевой терапией.

История и этимология

Фиброзная дисплазия была впервые описана американским костным патологом Louis Lichtenstein в 1938 году, а клинический, радиологический и гистологический спектр данных исследования был позже охарактеризован им и его коллегой Henry Louis Jaffe в 1942 году. 

Дифференциальный диагноз

Из-за вариабельности проявлений фиброзной дисплазии дифференциальный диагноз очень широк, но в значительной степени определяется преобладающей картиной.

• Болезнь Педжета

  • мозаичный рисунок при гистологическом исследовании кости

  • рентгенологически картина может быть схожей

  • другая демографическая группа

• нейрофиброматоз 1 типа

  • костные очаги встречаются редко

  • позвоночный столб является преимущественной зоной поражения

  • лентовидные ребра

  • обычно присутствуют другие проявления заболевания

• остеофиброзная дисплазия

  • поражает практически исключительно большеберцовую кость с искривлением кпереди

  • очаг берет начало в коре

  • обычно наблюдается у детей <10 лет

• адамантинома

  • в 80% случаев поражает большеберцовую кость

  • может выглядеть неотличимо

• неоссифицирующая фиброма

• простая костная киста

• гигантоклеточная опухоль

• энхондроматоз

• гемангиома