Синдром Мазабро

Синдром Мазабрауда — это редкий синдром, характеризующийся скелетной фиброзной дисплазией и внутримышечными миксомами.

Эпидемиология

В мировой литературе описано всего 107 клинических случаев (по состоянию на 2019 год). Распространенность составляет ~1 на 1 000 000 с выраженным преобладанием у женщин (68–84%). Возраст на момент постановки диагноза варьирует от 35 до 60 лет, средний возраст составляет около 40 лет. Начало заболевания в детском возрасте описано в четырех случаях.

В когорте из 372 пациентов с фиброзной дисплазией 12 и в многоцентровом когортном исследовании с участием 1446 пациентов с фиброзной дисплазией синдром Мазабрауда выявлялся с частотой 2,4 и 2,2% соответственно.

Клиническая картина

Клиническая картина весьма вариабельна. У пациентов симптомы могут отсутствовать, могут отмечаться безболезненные или болезненные объёмные образования, деформации и/или патологические переломы.

Внутримышечные миксомы обычно располагаются вблизи костных очагов, при этом как фиброзная дисплазия, так и внутримышечные миксомы чаще всего поражают тазовый пояс и нижние конечности (75%). Верхние конечности поражаются менее чем в четверти описанных клинических случаев. Примечательно, что чаще поражается правая сторона (60%). Фиброзная дисплазия обычно манифестирует за 6,5–10 лет до выявления внутримышечных миксом.

Патология

Существует тесная связь с постзиготическими мутациями гена GNAS1 , расположенного на хромосоме 20q13.2-q13.3, который кодирует альфа-субъединицу G-белка (GSa), участвующего в клеточной пролиферации. При этом костная ткань замещается и деформируется плохо организованной, структурно неполноценной фиброзной тканью. Эта мутация поражает мезенхимальные клетки-предшественники на ранних этапах коммитирования. Это может объяснять широкий спектр клинических вариантов, при этом более ранние мутации приводят к более сложному клиническому фенотипу и частично объясняют, почему клиническая картина у пациентов варьирует от бессимптомных до болезненных форм с переломами и деформациями.

Микроскопическая картина

\n
• \n

  фиброзная дисплазия

  \n
  \n

  • ободок из остеобластов вокруг костных спикул отсутствует, хотя такие изменения могут очагово встречаться вокруг областей прилежащего перелома

  \n

  • определяются мономорфная фиброзная ткань и беспорядочно расположенные спикулы грубоволокнистой кости

  \n
  \n
\n
• \n

  внутримышечные миксомы

  • очаги, как правило, гипоцеллюлярные и гиповаскулярные, хотя могут присутствовать участки повышенной васкуляризации и клеточности

  • определяются обильное мукоидное вещество и рыхлые ретикулиновые волокна

  • клетки имеют звездчатую форму с мелкими гиперхромными пикнотическими ядрами и скудной цитоплазмой

  • отсутствуют ядерная атипия, фигуры митоза или некроз

Ассоциированные состояния

• Синдром Мак-Кьюна — Олбрайта: кожная пигментация цвета «кофе с молоком» и эндокринные нарушения, такие как преждевременное половое развитие, сахарный диабет, зоб и фиброаденоматоз молочной железы

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Полиоссальная (или монооссальная) фиброзная дисплазия проявляется просветлением с матриксом по типу матового стекла, окруженным зоной склерозированной костной ткани. Она обычно гладкая и однородная, как правило, с наличием фестончатости эндоста и истончения кортикального слоя. Границы четко очерчены, кортикальный слой обычно интактен, но истончен из-за экспансивного характера очага.

КТ

КТ превосходит обзорную рентгенографию. Вздутие кости с картиной по типу матового стекла обычно имеет ослабление от 60 до 140 HU. Внутримышечные миксомы визуализируются как четко отграниченные гиподенсные овоидные очаги вблизи зон фиброзной дисплазии и обычно демонстрируют слабое диффузное накопление контраста либо периферическое накопление контраста и накопление по перегородкам, что отмечается приблизительно в 50% случаев.

МРТ

Фиброзная дисплазия имеет четкие границы, промежуточный или низкий сигнал на T1 и промежуточный или высокий сигнал на T2. Чем больше количество костных трабекул, тем ниже сигнал на T2, и наоборот — чем меньше костных трабекул, тем выше сигнал на T2.

Активные очаги демонстрируют постконтрастное накопление контраста, которое может быть очаговым в центре, краевым (по типу ободка), гомогенным или комбинированным. Диффузионно-взвешенные изображения могут помочь в дифференциации доброкачественных и злокачественных очагов, а значения ADC, особенно при очагах в костях черепа, коррелируют с клеточной плотностью и позволяют сузить дифференциальный диагноз.

Внутримышечные миксомы демонстрируют гипоинтенсивный сигнал на T1 и гиперинтенсивный на T2. Описаны четыре различных типа накопления контраста:

• периферическое накопление контраста

• периферическое и пятнистое внутреннее накопление контраста

• периферическое и линейное внутреннее накопление контраста

• неоднородное внутреннее накопление контраста

Радионуклидная диагностика

Технеций 99m-метилдифосфонат может применяться для оценки распространенности процесса у молодых пациентов. Быстрое повышение накопления 18-FDG может указывать на возможность саркоматозной трансформации. Очаги фиброзной дисплазии оказываются положительными при сцинтиграфии с In-111 пентреотидом (OctreoScan), Ga-67 цитратом и Tc-99m MIBI, а также при ПЭТ-КТ с 68-Ga-DOTATATE и 11-c холином.

Внутримышечные миксомы могут накапливать 18-ФДГ на ПЭТ-КТ, однако ядерная медицина не играет роли в выявлении внутримышечных миксом при синдроме Мазабро.

Лечение и прогноз

Лечение варьирует и зависит от распространенности процесса. Фиброзная дисплазия, вызывающая постоянную боль, деформации скелета, угрозу перелома или патологический перелом, требует хирургического вмешательства. Медикаментозная терапия антирезорбтивными препаратами может помочь в купировании боли и, возможно, замещении очагов нормальной костной тканью. В описании клинического случая сообщалось об использовании бисфосфонатов, что привело к явному уменьшению диаметра внутримышечной миксомы после применения золедроновой кислоты в течение 4 лет.

Поскольку миксомы доброкачественные, рекомендуется консервативное лечение. Миксомы подлежат иссечению, если они вызывают боль, симптомы сдавления, неврологические симптомы или нарушают функцию.

Осложнения

Наиболее частым осложнением хирургического иссечения миксомы является рецидив, который возникает примерно в 30% случаев с медианой 8,5 лет (диапазон: 2–16 лет). Высококлеточные очаги характеризуются более высокой частотой рецидивирования, однако размер, множественность очагов и более молодой возраст на момент постановки диагноза достоверно не связаны с рецидивом.

В редких случаях возможна злокачественная трансформация фиброзной дисплазии. Злокачественная трансформация фиброзной дисплазии может происходить в остеосаркому, фибросаркому, хондросаркому и злокачественную фиброзную гистиоцитому. Описано семь случаев злокачественной трансформации фиброзной дисплазии в остеогенную саркому у пациентов с синдромом Мазабро, что обосновывает необходимость клинического и рентгенологического динамического наблюдения.

Случаев злокачественной трансформации внутримышечных миксом зарегистрировано не было.

История и этимология

Первый клинический случай был описан в литературе в 1926 году, однако именно французский патологоанатом André Mazabraud (ум. 2006) в 1967 году впервые установил связь между внутримышечными миксомами и фиброзной дисплазией.​