Болезнь Педжета (кости)

Болезнь Педжета костей — это распространенное хроническое метаболическое заболевание костей, характеризующееся избыточным патологическим ремоделированием костной ткани. Классическая рентгенологическая картина включает расширение и утолщение кости с огрубением трабекулярного рисунка. Наиболее часто поражаются кости таза, позвоночник, череп и проксимальные отделы длинных трубчатых костей. 

Терминология

Болезнь Педжета костей — наиболее распространенное официальное название этого состояния. Синонимичные термины, такие как деформирующий остеит (название, данное заболеванию самим Педжетом), представляют лишь исторический интерес. 

Эпидемиология

Заболеваемость и распространенность болезни Педжета костей существенно снизились за последние 2–3 десятилетия.

По современным оценкам, распространенность в мире составляет около 5% (диапазон 1,5–8,3%), при этом в большинстве популяций данный показатель составляет 1–2% среди взрослых старше 55 лет. Исторические исследования из Великобритании 1970–1980-х годов сообщали о распространенности до 4% у лиц старше 40 лет и до 8–11% у лиц старше 80 лет, однако современные данные демонстрируют существенно более низкие показатели, что может свидетельствовать об изменении факторов окружающей среды или иных воздействий.

Возможно небольшое преобладание болезни Педжета среди мужчин. Заболеваемость может быть значительно выше в Великобритании, чем в других странах. Она также часто встречается в Австралии, Новой Зеландии, Западной Европе и США.

Клиническая картина

Болезнь Педжета часто выявляется как случайная находка при визуализации. Однако у пациентов с клиническими проявлениями могут наблюдаться:

• локальная боль и болезненность при пальпации (наиболее частый симптом)

• локальное повышение температуры вследствие гиперваскуляризации кости

• увеличение размеров кости: исторически увеличение размера головного убора служило характерным признаком

• дугообразные деформации

• кифоз

• ограничение объема движений

• признаки и симптомы, связанные с осложнениями (см. ниже)

Патология

Классически выделяют три стадии, являющиеся частью непрерывного спектра и хорошо коррелирующие с данными исследования:

• ранняя деструктивная стадия (начальная активная, литическая): преобладает остеокластическая активность

• промежуточная стадия (активная, смешанная): как остеобластическая, так и остеокластическая активность

• поздняя стадия (неактивная, склеротическая/бластическая)

Этиология

Этиология до конца не установлена, однако предполагается роль факторов окружающей среды, таких как вирусная инфекция (парамиксовирус), в сочетании с генетической предрасположенностью (например, SQSTM1).

Локализация

Как правило, полиоссальная форма встречается чаще, чем монооссальная, хотя распространенность монооссальной формы со временем увеличивается.

Наиболее частые локализации поражения:

• позвоночник

• кости таза (часто асимметрично)

• череп

• проксимальные отделы длинных трубчатых костей

Генетика 

Генетические факторы связаны с патогенезом болезни Педжета.

Наиболее частая мутация затрагивает ген секвестосомы 1 (SQSTM1) и описана примерно в 25–40% семейных случаев и до 10–15% спорадических случаев. У этих пациентов заболевание развивается в более раннем возрасте и протекает тяжелее. Мутации в гене VCP предрасполагают к болезни Педжета, миозиту с тельцами включений и лобно-височной деменции, которые могут сочетаться друг с другом.

Снижение распространенности и неполная пенетрантность заболевания среди членов семьи указывают на то, что взаимодействие генетических факторов и факторов окружающей среды может играть роль в патофизиологии.

Маркеры

• повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови

• нормальный уровень кальция и фосфора

• повышение уровня гидроксипролина в моче

Рентгенологические признаки

Признаки

Существует множество признаков, связанных с болезнью Педжета, которые перечислены здесь и описаны ниже в соответствующих разделах по модальностям:

• банановый перелом

• базилярная инвагинация

• симптом «травинки»

• картина кости по типу «хлопьев ваты»

• «рыбьи» позвонки

• симптом «позвонка из слоновой кости»

• рисунок кости по типу пазла или мозаичный рисунок кости

• симптом Линкольна

• зоны Лоозера

• симптом Микки Мауса

• ограниченный остеопороз

• позвонок в виде картинной рамы *

• симптом края входа в таз *

• платибазия

• симптом берета Тэм-о-шентера *

• паттерн вертикальной исчерченности

* патогномоничные признаки

Рентгенография/КТ

Рентгенологические и КТ-признаки зависят от фазы заболевания.

В ранней фазе определяются остеолитические зоны (зоны просветления), с последующим огрубением трабекулярного рисунка и увеличением кости. Склеротические изменения возникают значительно позже в процессе развития заболевания.

При развитии злокачественной трансформации могут проявляться дополнительные деструктивные изменения. 

Череп

• ограниченный остеопороз черепа (osteoporosis circumscripta): крупные, с чёткими контурами литические очаги с вовлечением внутренней поверхности наружной пластинки костей черепа (первая стадия) при сохранной внутренней пластинке.

• симптом «ватных хлопьев»: смешанные литические и склеротические очаги свода черепа.

• расширение диплоического пространства: поражаются как внутренняя, так и наружная пластинки свода черепа, при этом первая обычно поражается более выраженно

• симптом берета Тэм-о-Шентера: платибазия и базилярная инвагинация с картиной «наплывания» свода черепа на кости лицевого скелета, подобно шотландскому берету тэм-о-шентер; считается патогномоничным признаком

Позвоночник

• симптом «картинной рамы»: болезнь Педжета позвоночника часто проявляется кортикальным утолщением и склерозом по периферии тела позвонка, что обуславливает такую картину на рентгенограммах в смешанной фазе заболевания

  • считается патогномоничным признаком

• «квадратизация» позвонков: на боковых рентгенограммах сглаживание нормальной вогнутости переднего контура тела позвонка также усиливает его прямоугольную форму

• вертикальное утолщение трабекул: более грубое по сравнению с более деликатным рисунком, наблюдаемым при внутрикостных гемангиомах, с которыми его можно спутать

Таз

• кортикальное утолщение и склероз подвздошно-гребешковой и седалищно-лобковой линий приводят к появлению симптома тазового края и облитерации слезы Кёлера 

• протрузия вертлужной впадины

• увеличение ветвей лобковых костей и седалищной кости 

Эти изменения часто асимметричны и по какой-то причине чаще встречаются справа.

Длинные трубчатые кости

• симптом «травинки» или симптом «пламени свечи»: начинается как субхондральная зона просветления с продвигающейся верхушкой V-образного остеолиза, распространяющегося по направлению к диафизу

  • в редких случаях процесс изолированно поражает диафиз, чаще всего большеберцовой кости, а не субхондральную кость, что может вызывать диагностические затруднения

• деформация по типу «пастушьего посоха»

• латеральное искривление бедренной кости

• переднее искривление большеберцовой кости

МРТ

Общие сигнальные характеристики вариабельны, что, вероятно, отражает естественное течение патологического процесса в различных фазах.

Описано несколько основных паттернов поражения:

• преобладающая интенсивность сигнала в педжетовской кости аналогична интенсивности сигнала от жировой ткани; наиболее частый паттерн, вероятно, соответствует длительно текущему заболеванию

• относительно низкий сигнал на T1 и высокий сигнал на T2 (также называемый «крапчатым» видом); второй по частоте встречаемости паттерн: вероятно, соответствует грануляционной ткани, гиперваскуляризации и отёку, наблюдаемым в ранней смешанной активной фазе заболевания

• низкая интенсивность сигнала как на T1-, так и на T2-изображениях, что указывает на наличие компактной кости или фиброзной ткани; наименее распространенный паттерн: наблюдается в поздней склеротической стадии

Сигнал от жирового костного мозга обычно сохраняется на всех последовательностях, если нет осложнений.

Сцинтиграфия костей

Tc-99m-MDP высокочувствителен, но неспецифичен. Он полезен для определения общей распространенности и распределения заболевания.

• выраженное повышенное накопление во всех фазах заболевания, хотя в неактивной («выгоревшей») склеротической фазе накопление может быть нормальным

• Симптом Микки Мауса: накопление радиофармпрепарата в теле позвонка и задних элементах, формирующее картину перевёрнутого треугольника на планарных сцинтиграммах в задней проекции, напоминающую силуэт Микки Мауса; также известен как симптом «сердца» или «клевера» и симптом «T» или «бокала для шампанского»

• Симптом Линкольна или симптом «чёрной бороды»: диффузное накопление радиофармпрепарата в нижней челюсти, создающее вид бороды

Лечение и прогноз

Показано, что терапия бисфосфонатами (например, в/в введение золедроновой кислоты) предотвращает или замедляет прогрессирование заболевания, снижает риск осложнений и приводит к пожизненной ремиссии.

Терапия бисфосфонатами направлена на восстановление нормальной пластинчатой костной ткани вместо грубоволокнистой кости, характерной для болезни Педжета, снижение метаболизма костной ткани, стимуляцию заживления остеолитических очагов и облегчение боли в костях. Для купирования боли также назначаются простые анальгетики, включая нестероидные противовоспалительные препараты. 

При отсутствии лечения активные литические очаги, по оценкам, прогрессируют со скоростью 1–2 см в год. Сопутствующие осложнения становились более вероятными по мере прогрессирования заболевания.

Клинические рекомендации

Мнения международных специалистов относительно того, какую когорту пациентов следует лечить, расходятся.

Учитывая долгосрочную эффективность и безопасность современных схем лечения, а также прогрессирование заболевания у нелеченых пациентов, в некоторых клинических рекомендациях предлагается проводить лечение всем пациентам, включая пациентов с бессимптомным течением.

В других рекомендациях предлагается лечить только пациентов с активной формой заболевания (на основании биохимических маркеров ремоделирования кости), лиц с выраженными симптомами (т. е. болью в костях) или в бессимптомных случаях с высоким риском осложнений (например, при поражении опорных костей или иммобилизации).

Осложнения

• ослабление костной ткани, приводящее к деформации и патологическим переломам

• повышенный риск остеоартроза

• снижение слуха

  • сенсоневральная тугоухость

    • компрессия преддверно-улиткового нерва во внутреннем слуховом проходе 

    • снижение минеральной плотности костной ткани капсулы улитки

  • кондуктивная тугоухость

    • фиксация слуховых косточек среднего уха

• компрессия нервных структур

  • возможно развитие пареза черепных нервов

  • базилярная инвагинация может возникать в запущенных случаях с гидроцефалией или компрессией ствола мозга

• вторичное развитие опухолей

  • остеосаркома: ~0,1% всех пациентов, но частота выше (~3%) у пациентов с симптомной болезнью Педжета

  • гигантоклеточная опухоль черепа

• застойная сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом (крайне редко)

  • при объеме поражения костной ткани >15%

  • быстрое костеобразование/резорбция кости может приводить к шунтированию слева направо и снижению общего периферического сопротивления сосудов

• вторичный гиперпаратиреоз (~15%), развивающийся в результате повышенной потребности в кальции в периоды активного костеобразования при болезни Педжета

• экстрамедуллярное кроветворение

• послеоперационное расшатывание эндопротеза

История и этимология

Сэр James Paget (1814–1899) впервые описал данное состояние в 1877 году в описании клинического случая пациента, за которым он наблюдал более двадцати лет. Первоначально Paget назвал это состояние «деформирующим оститом» (osteitis deformans), предполагая воспалительную этиологию.

Дифференциальный диагноз

При очагах в черепе следует учитывать ^ref:

• внутренний лобный гиперостоз: утолщение внутренней пластинки лобной кости

• фиброзная дисплазия

  • другая возрастная группа (как правило, моложе)

  • фиброзная дисплазия: обычно в большей степени поражает наружную пластинку

При очагах в позвоночнике следует учитывать:

• гемангиома позвонка: при гемангиоме трабекулярный рисунок обычно тоньше, чем при изменениях, связанных с болезнью Педжета

• очаговая жировая конверсия костного мозга

• изменения замыкательных пластинок Modic 2 типа

Следует учитывать другие жиросодержащие очаги:

• внутрикостная липома

• внутрикостная гемангиома

• остеонекроз

• фиброзная дисплазия

• неоссифицирующая фиброма

Также описаны редкие семейные формы болезни Педжета костей:

• семейный экспансивный остеолиз

• экспансивная скелетная гиперфосфатазия

• семейная болезнь Педжета с ранним началом

• ювенильная болезнь Педжета

• паностотическая экспансивная болезнь костей