Остеонекроз

Остеонекроз (мн. ч.: остеонекрозы) — это общий термин, обозначающий ишемическую гибель компонентов костной ткани. Он имеет множество разнообразных причин и может поражать практически любую кость в организме. Большинство локализаций имеют связанный с остеонекрозом данной области эпоним (см. список ниже), и эти локализации рассматриваются отдельно, поскольку каждая из них имеет уникальные клинические, этиологические и прогностические особенности. 

Терминология

Остеонекроз и аваскулярный некроз

Исторически термины «ишемический некроз» и «аваскулярный некроз» обычно использовались для субхондрального (эпифизарного) остеонекроза, тогда как под инфарктом кости понимался медуллярный (метафизарный) остеонекроз. Термин «аваскулярный некроз» (а также «асептический некроз») обычно встречается в более ранних публикациях. Остеонекроз является более общим и всеобъемлющим термином и в настоящее время является предпочтительным; также важно отметить, что некроз всегда является аваскулярным. Однако остеонекроз и аваскулярный некроз часто используются как взаимозаменяемые термины, что может приводить к путанице. 

Когда остеонекроз нарушает рост костей у лиц с незрелым скелетом, это состояние называют остеохондрозом.

Эпидемиология

Единой поражаемой демографической группы нет, поскольку предрасполагающие этиологические факторы разнообразны.

Патология

Инфаркт начинается тогда, когда прекращается кровоснабжение участка кости. После того как инфаркт сформировался, как и в других тканях, образуется центральное некротическое ядро, окруженное зоной ишемии, внутренняя часть которой «почти мертва», а наружная — гиперемирована. За ее пределами располагается нормальный жизнеспособный костный мозг. Между нормальной тканью и зоной ишемии происходит демаркация с развитием жизнеспособной грануляционной ткани, отделяющей погибшую ткань. Это приводит к появлению симптома двойной линии на МРТ.

Когда инфаркт является субхондральным, обычно поражается клиновидный участок ткани, верхушка которого обращена к центру кости.

Этиология

• травма: перелом или вывих

• кессонная болезнь

• гемоглобинопатии: например, серповидноклеточная анемия

• остеонекроз, ассоциированный с беременностью

• лучевая терапия

• заболевания соединительной ткани

• трансплантация почки

• избыток кортикостероидов: как эндогенный, так и экзогенный

• панкреатит

• подагра

• болезнь Гоше

• алкоголь

• цирроз печени

• болезнь Фрайберга

• химиотерапия

Мнемоники: STARS, PLASTIC RAGS

Классификация по эпонимам

• Болезнь Альбека: медиальный мыщелок бедренной кости, т. е. SIFK/SONK

• Болезнь Брейлсфорда: ладьевидная кость (у взрослых)

• Болезнь Бухмана: гребень подвздошной кости

• Болезнь Бернса: дистальный отдел локтевой кости

• Болезнь Каффи: все кости запястья или межмыщелковые бугорки большеберцовой кости

• Болезнь Диаса: блок таранной кости

• Инфракция Фрайберга: головка второй плюсневой кости

• Болезнь Фридриха: медиальный конец ключицы

• Болезнь Хааса: головка плечевой кости

• Болезнь Изелина: основание 5^-й плюсневой кости

• Болезнь Кинбека: полулунная кость

• Болезнь Кёлера: надколенник или ладьевидная кость стопы (у детей)

• Болезнь Кюммеля: тело позвонка

• Болезнь Легга — Кальве — Пертеса: головка бедренной кости

• Болезнь Мандля: большой вертел

• Болезнь Моклера или болезнь Дитриха: головки пястных костей

• Болезнь Милча: апофиз седалищной кости

• Болезнь Мюллера — Вейса: ладьевидная кость стопы (у взрослых)

• Болезнь Паннера: головка мыщелка плечевой кости

• Болезнь Пирсона: лобковый симфиз

• Болезнь Прейзера: ладьевидная кость

• Болезнь Севера: эпифиз пяточной кости

• Болезнь Сифферта — Аркина: дистальный отдел большеберцовой кости

• Болезнь Тиманна: основание фаланг

Классификация по локализации

• верхняя конечность

  • медиальный конец ключицы

  • головка плечевой кости

  • головка мыщелка плечевой кости

  • дистальный отдел локтевой кости

  • ладьевидная кость

  • полулунная кость

  • головки пястных костей

  • основания фаланг

• нижняя конечность

  • головка бедренной кости: у взрослых и у детей

  • большой вертел

  • медиальный мыщелок бедренной кости

  • дистальный отдел большеберцовой кости

  • ладьевидная кость: у взрослых и у детей

  • таранная кость

  • пяточная кость

  • головка II плюсневой кости

  • основание V плюсневой кости

• осевой скелет

  • тело позвонка

  • гребень подвздошной кости

  • апофиз седалищной кости

  • лобковый симфиз

Рентгенологические признаки

Рентгенологические изменения варьируют в зависимости от стадии остеонекроза — см. примеры поражения головки бедренной кости: стадирование по Ficat, классификация Steinberg, классификация ARCO.

Рентгенография

На ранних стадиях заболевания рентгенограммы не выявляют патологии. Как правило, вначале наблюдается незначительная остеопения с последующим развитием вариабельных изменений, таких как пятнистый склероз и краевая кальцинация. Постепенно в омертвевшей кости накапливаются микропереломы субхондральной зоны, не способной к репарации, что приводит к коллапсу суставной поверхности и появлению симптома полумесяца при остеонекрозе. В конечном итоге кортикальный слой коллабирует и фрагментируется с присоединением вторичных дегенеративных изменений.

МРТ

МРТ является наиболее чувствительным методом (~95%) и выявляет изменения задолго до того, как они становятся заметны на рентгенограммах.

• линия реактивного интерфейса: очаговая извилистая линия с низким сигналом и жировым центром (наиболее частое проявление и первый признак на МРТ)

• симптом двойной линии: на T2WI извитая периферическая/наружная тёмная (склероз) и внутренняя яркая (грануляционная ткань) линия является патогномоничной (линия обычно распространяется до субхондральной костной пластинки, что помогает дифференцировать её от субхондрального перелома)

• диффузный отёк: отёк не является ранним признаком; исследования показывают, что отёк возникает на поздних стадиях и напрямую коррелирует с болевым синдромом

• симптом ободка: остеохондральная фрагментация

• вторичные дегенеративные изменения (т. е. остеоартроз)

• на постконтрастных томограммах нежизнеспособный костный мозг не накапливает контрастное вещество

• при радиационном некрозе отмечается отёк или жировая трансформация прилежащего костного мозга (в зависимости от интервала между исследованием и лучевой терапией) 

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия костей также достаточно чувствительна (~85%) и является вторым методом выбора после МРТ. Она предпочтительна при необходимости оценки множественных очагов поражения у пациентов с факторами риска, такими как серповидноклеточная анемия. Данные исследования различаются в зависимости от сроков проведения сканирования:

• ранняя стадия заболевания: часто представлена «холодной» зоной, вероятно, отражающей прекращение кровотока

• поздняя стадия заболевания: может определяться «симптом пончика» — «холодный» очаг, окруженный кольцом повышенного накопления РФП (сопутствующая гиперемия и прилежащий синовит)

Лечение и прогноз

Цель лечения — снизить нагрузку на пораженный отдел и стимулировать реваскуляризацию. Тактика зависит от локализации и включает:

• консервативное лечение: противовоспалительная терапия, анальгезия и разгрузка/ограничение осевой нагрузки

• декомпрессия очага (туннелизация)

• эндопротезирование сустава на терминальной стадии заболевания

Осложнения

Саркома, ассоциированная с инфарктом кости, является редким осложнением, встречающимся преимущественно у мужчин на 6-м десятилетии жизни. Большинство случаев наблюдается в области коленного сустава и представляет собой недифференцированную плеоморфную саркому, ранее известную как злокачественная фиброзная гистиоцитома.

Практические аспекты

• МРТ и сцинтиграфия костей обладают высокой чувствительностью, при этом МРТ-исследование является методом первой линии для оценки остеонекроза

См. также

• дифференциальный диагноз эрозивного артрита

• моноартикулярная артропатия