Субхондральный инсуффициентный перелом коленного сустава

Субхондральный перелом коленного сустава от недостаточности кости (SIF/SIFK) — это стресс-переломы в мыщелках бедренной кости или плато большеберцовой кости, возникающие при отсутствии острой травмы, обычно у пожилых людей.

Терминология

Это состояние включает в себя то, что ранее называлось спонтанным остеонекрозом коленного сустава (SONK/SPONK) или болезнью Альбека. Признав, что «спонтанный остеонекроз коленного сустава» является некорректным термином и на самом деле представляет собой субхондральный перелом от недостаточности кости, прогрессировавший до субхондрального коллапса со вторичным остеонекрозом, Комитет по номенклатуре субхондральной кости Общества скелетной радиологии (Society of Skeletal Radiology) рекомендовал использовать термин «субхондральный перелом от недостаточности кости» в качестве предпочтительного.

Эпидемиология

Субхондральный перелом коленного сустава от недостаточности кости чаще наблюдается у женщин (М:Ж 1:3) и поражает пациентов старшего возраста, обычно старше 55 лет.

Клиническая картина

Пациенты часто отмечают острое начало выраженной боли без предшествующей значительной травмы.

Патология

По определению, вторичный остеонекроз коленного сустава развивается вторично вследствие повреждающего воздействия. Считается, что субхондральный перелом коленного сустава вследствие недостаточности кости обусловлен не некрозом кости, а остеопорозом и переломами вследствие недостаточности костной ткани, с гистопатологически подтвержденным развитием на фоне ослабления трабекул и микротравматических нагрузок.

Классификация

• МРТ-стадирование

Рентгенологические признаки

Процесс практически всегда односторонний, обычно поражает медиальный мыщелок бедренной кости (но иногда может вовлекать плато большеберцовой кости) и часто сочетается с разрывом мениска.

Рентгенография

На более поздних стадиях выявляются следующие признаки:

• уплощение мыщелка бедренной кости (чаще всего медиального)

• субхондральный очаг просветления

• осложняющий субхондральный перелом с периостальной реакцией

Классификация

На рентгенограммах для определения тактики лечения часто используется классификация Кошино (ок. 2022 г.):

• I стадия: нормальная картина на рентгенограмме

• II стадия: просветление в субхондральной зоне нагрузки

• III стадия: расширенная зона просветления, окруженная склерозом, коллапс субхондральной кости

• IV стадия: остеофиты и остеосклероз пораженного мыщелка

При переломах III или IV стадии может рассматриваться артропластика, тогда как при I или II стадиях возможно консервативное лечение.

МРТ

Признаки могут варьировать в зависимости от стадии и лучше всего визуализируются на T2-взвешенных и протонно-взвешенных последовательностях. Следующие критерии применимы к очагам без сопутствующих изменений вышележащего хряща:

• перелом субхондральной пластинки

  • в опорной зоне пораженного мыщелка

  • минимальное уплощение или фокальная импрессионная деформация

  • неровная прерывистая гипоинтенсивная линия в субхондральном костном мозге, соответствующая костной мозоли и грануляционной ткани

  • возможно наличие заполненной жидкостью щели в субхондральной пластинке (неблагоприятный прогностический фактор)

  • кратерообразный дефект суставной поверхности (в запущенных случаях)

• фокальная субхондральная зона сниженной интенсивности сигнала, расположенная непосредственно под субхондральной пластинкой и отражающая локальную ишемию (считается наиболее важным признаком на ранних стадиях и специфической находкой при МРТ)

  • в этой зоне отсутствует накопление контраста на постконтрастных изображениях; если ее толщина превышает 4 мм или протяженность более 14 мм, очаг может быть необратимым и прогрессировать до неустранимого коллапса эпифиза и разрушения сустава

  • проявляется в виде утолщенной субхондральной замыкательной пластинки, что представляет собой перелом с костной мозолью, грануляционной тканью и вторичным остеонекрозом в субхондральной зоне

• нечетко отграниченный отёк костного мозга и отсутствие ободка низкой интенсивности сигнала по периферии, характерного для остеонекроза и инфарктов кости

Сопутствующие признаки, позволяющие прогнозировать исход, включают:

• сопутствующий разрыв мениска и степень экструзии

• степень выраженности хондроза

Лечение и прогноз

Прогноз варьирует от полного выздоровления до тотального коллапса сустава. Лечение может быть хирургическим или консервативным, при этом начальная терапия часто является консервативной и состоит из анальгезии и разгрузки сустава (щадящей осевой нагрузки). Субхондральные гипоинтенсивные линии перелома обычно регрессируют на фоне консервативной терапии. В более тяжелых случаях может рассматриваться субхондропластика (введение костного заменителя).

Дифференциальный диагноз

Возможные состояния для дифференциальной диагностики включают:

• рассекающий остеохондрит коленного сустава

• субхондральный стрессовый/усталостный перелом: повреждения от перегрузки у пациентов без сопутствующих факторов риска

История и этимология

Впервые было систематически описано Ahlbäck в 1968 году.