Инфаркт кости

Инфаркт кости — термин, используемый для обозначения остеонекроза в пределах метафиза или диафиза кости. Некроз — это тип клеточной гибели вследствие необратимого повреждения клеток, который можно микроскопически определить по изменениям в цитоплазме (становится эозинофильной) и в ядре (набухание, пикноз, кариорексис, кариолизис). Инфаркт кости возникает в результате ишемии и может приводить к разрушению костной архитектоники, боли и нарушению функции. Инфаркты кости имеют множество причин и достаточно характерные признаки визуализации на обзорной рентгенографии, КТ и МРТ.

Инфаркт кости (bone infarct) соответствует одной из букв «I» в популярной мнемонике для очагов просветления в костях FEGNOMASHIC.

Терминология

Медуллярный инфаркт — термин, приблизительно эквивалентный инфаркту кости, но используемый реже. Этот термин также может применяться в некоторых случаях с вовлечением эпифиза, однако его не следует использовать для описания субхондрального остеонекроза — в таких случаях предпочтителен термин остеонекроз (ранее называвшийся «аваскулярным некрозом»).

Диагностика

Хотя серпигинозный склероз является классическим признаком, данные рентгенографии могут варьировать. В случаях, когда данные рентгенографии неоднозначны, МРТ обычно позволяет установить окончательный диагноз.

Клиническая картина

Инфаркты кости чаще всего являются случайными находками; менее 50% пациентов имеют симптомы. При наличии симптоматики клиническая картина может проявляться болью и/или нарушением функции.

Патология

Инфаркт начинается при нарушении кровоснабжения участка кости. После формирования инфаркта образуется центральное некротическое ядро, окруженное гиперемированной ишемической зоной. Со временем вокруг некротического ядра слоями формируется коллагеновая грануляционная ткань. Демаркация между окружающим нормальным костным мозгом, ишемической зоной и некротическим ядром обусловливает многие рентгенологические проявления инфарктов костей.

Из-за меньшего диаметра терминальных сосудов и отсутствия коллатерального кровообращения сильнее всего поражаются выпуклые суставные поверхности. Нарушение кровотока может быть вызвано компрессией сосудов, травмой, окклюзией сосудов пузырьками азота (кессонная болезнь) или ригидными серповидными эритроцитами (серповидноклеточная анемия). Механизм ишемии и некроза при других нетравматических остеонекрозах изучен не до конца.

В редких случаях по мере некроза костного мозга инфаркты кости могут подвергаться кистозной дегенерации или разжижению (колликвации).

Этиология

К общим причинам остеонекроза относятся:

• болезнь Гоше

• алкоголь

• кессонная болезнь

• гемоглобинопатии, например, серповидноклеточная анемия

• избыток кортикостероидов (как эндогенный, так и экзогенный)

• травма

• лучевая терапия

• заболевания соединительной ткани

• трансплантация почки

• панкреатит

• подагра

• болезнь Бехчета

Приведенный выше список применим как к инфаркту кости, так и к субхондральному остеонекрозу. Некоторые заболевания с большей вероятностью приводят к одному из этих состояний, чем к другому: серповидноклеточная анемия и болезнь Гоше очень часто вызывают инфаркты костей и реже — субхондральный остеонекроз.

Рентгенологические признаки

Общие признаки включают:

• локализация: костномозговая полость в диафизе или метафизе

• неровный четкий склеротический ободок

• множественные примерно в 50% случаев

• часто симметричные ^ref

Рентгенография

Между развитием инфаркта и появлением рентгенологических признаков существует значительная задержка, длительность которой может варьировать.

Классическое описание представляет собой интрамедуллярный очаг в виде обширного центрального просветления, окруженного скорлуповидным склерозом с неровными, но четкими контурами, хотя они также могут определяться как зоны просветления с нечеткими границами.Просветления, подвергшиеся кистозной дегенерации, могут быть вздувающимися с эндоостальным скаллопингом.

Также могут визуализироваться единичные кальцинации и периостальные реакции.

КТ

КТ-признаки аналогичны картине на обзорных рентгенограммах. Опять же, возникновение инфаркта часто предшествует появлению рентгенологических признаков на несколько месяцев. Типичная картина представляет собой участки пятнистого или извитого склероза, окружающие центральное метадиафизарное просветление.

МРТ

Важным признаком при дифференциальной диагностике инфаркта кости с другими интрамедуллярными очагами является то, что центральный сигнал обычно сохраняет характеристики неизмененного костного мозга, за исключением редких случаев кистозной дегенерации. 

Характеристики сигнала

• T1

  • острые инфаркты: сигнал от промежуточной до низкой интенсивности

  • хронические инфаркты: извитой периферический гипоинтенсивный сигнал за счет грануляционной ткани и, в меньшей степени, склероза

  • центральный T1-сигнал обычно соответствует костному мозгу, хотя в редких случаях кистозной дегенерации может быть гиперинтенсивным

• T2

  • острый инфаркт: нечетко отграниченный гиперинтенсивный сигнал

  • хронический инфаркт: гипоинтенсивный «географический» ободок с сигналом жировой интенсивности в центре или, реже, центральным гипоинтенсивным сигналом за счет фиброза/склероза костного мозга

  • симптом двойной линии: гиперинтенсивное внутреннее кольцо грануляционной ткани и гипоинтенсивное наружное кольцо склероза; отсутствие симптома двойной линии не исключает инфаркт кости

  • центральный T2-сигнал обычно соответствует костному мозгу, хотя в редких случаях кистозной дегенерации может быть гиперинтенсивным

• GRE

  • также выявляет симптом двойной линии

  • отёк маскируется артефактами магнитной восприимчивости

• T1 C+ FS (Gd): после введения гадолиния по периферии может определяться ободок накопления контраста

Радионуклидная диагностика

Остеосцинтиграфия

• отсутствие накопления («холодный» очаг/фотопения) в зоне отсутствия кровоснабжения

• умеренно повышенное накопление по периферии в острую фазу

Лечение и прогноз

Осложнения

• в крайне редких случаях инфаркты костей могут подвергаться злокачественной трансформации в саркому:

  • недифференцированная плеоморфная саркома (наиболее частая)

  • остеогенная саркома

  • фибросаркома кости

  • ангиосаркома кости (крайне редко): чаще всего локализуется в области коленного сустава

• медуллярные инфаркты могут выполнять роль секвестров, предрасполагая пациентов к остеомиелиту и инфекциям мягких тканей

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические аспекты включают ^ref:

• энхондрома: хондроидный матрикс, сигнал от костного мозга в центре отсутствует

• заживающая неоссифицирующая фиброма

• нормальный красный костный мозг: не распространяется за пределы физарного рубца

• опухоль костного мозга: сигнал нормального костного мозга замещен

• линии армирования кости

• линии остановки роста