Подагра

Подагра — это воспалительная/кристаллическая артропатия, обусловленная отложением кристаллов моноурата натрия внутри и вокруг суставов.

Эпидемиология

Обычно возникает у лиц старше 40 лет. Наблюдается выраженное преобладание мужчин (20:1), при этом данное преобладание более выражено у лиц молодого и среднего возраста. У пожилых людей распределение по полу становится более равномерным.

Диагностика

Американская коллегия ревматологов / Европейская антиревматическая лига (ACR/EULAR) в 2015 году разработали классификационные критерии подагры:

• входной критерий: по крайней мере один эпизод отека, боли или болезненности при пальпации в периферическом суставе или синовиальной сумке

• достаточный критерий: наличие кристаллов моноурата натрия в симптоматическом суставе или синовиальной сумке (т. е. в синовиальной жидкости) или тофусе

  • при выполнении этого критерия оценка остальных критериев не требуется

• критерии (используются, если достаточный критерий не соблюдён): для классификации подагры требуется сумма баллов ≥8

  • характер поражения суставов/сумок во время когда-либо имевших место симптоматических эпизодов:

    • +1 балл: голеностопный сустав или средний отдел стопы (в рамках моноартикулярного или олигоартикулярного эпизода без поражения первого плюснефалангового сустава)

    • +2 балла: поражение первого плюснефалангового сустава (в рамках моноартикулярного или олигоартикулярного эпизода)

  • характеристики когда-либо имевших место симптоматических эпизодов:

    • критерии:

      • эритема над поражённым суставом (со слов пациента или выявленная врачом)

      • непереносимость прикосновения или давления на поражённый сустав

      • значительные трудности при ходьбе или невозможность использовать поражённый сустав

    • баллы:

      • +1 балл: один признак

      • +2 балла: два признака

      • +3 балла: три признака

  • динамика развития приступа (приступов) в анамнезе:

    • критерии: наличие в анамнезе ≥2 признаков независимо от противовоспалительной терапии

      • время до достижения максимальной боли <24 часов

      • купирование симптомов в течение ≤14 дней

      • полное разрешение симптомов (до исходного уровня) между приступами

    • баллы:

      • +1 балл: один типичный приступ

      • +2 балла: повторные типичные приступы

  • клинические признаки тофуса: +4 балла

  • повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови:

    • -4 балла: <4 mg/dL (<0.24 mmol/L)

    • 0 баллов: от 4 до <6 mg/dL (от 0.24 до <0.36 mmol/L)

    • +2 балла: от 6 до <8 mg/dL (от 0.36 до <0.48 mmol/L)

    • +3 балла: от 8 до <10 mg/dL (от 0.48 до <0.60 mmol/L)

    • +4 балла: ≥10 mg/dL (≥0.60 mmol/L)

  • исследование синовиальной жидкости симптомного (когда-либо) сустава или синовиальной сумки с отрицательным результатом на кристаллы моноурата натрия: -2 балла

  • визуализационные признаки отложения уратов в симптомном (когда-либо) суставе или синовиальной сумке: ультразвуковой симптом двойного контура или DECT с подтверждением отложения уратов: +4 балла

  • визуализационные признаки поражения суставов, ассоциированного с подагрой: как минимум 1 эрозия по данным стандартной рентгенографии кистей и/или стоп: +4 балла

Клиническая картина

Острый подагрический артрит проявляется моноартритом с гиперемией, воспалением и отеком сустава, преимущественно на нижней конечности и с классическим поражением первого плюснефалангового сустава (подагра). Заболевание часто манифестирует во время сна и в дальнейшем может распространяться на другие суставы, трансформируясь в олигоартропатию или, реже, в полиартропатию.

После завершения острой фазы, обычно в течение 7–10 дней, наступает межприступный бессимптомный период (межприступная подагра) между острыми приступами. Этот бессимптомный период характерен именно для микрокристаллических артропатий и варьирует по продолжительности у разных пациентов, но часто длится месяцами.

У пациентов с хронической неконтролируемой гиперурикемией, например при хронической болезни почек, может развиться хроническая тофусная подагра. При хронической тофусной подагре определяются плотные скопления кристаллов уратов (тофусы), а также хронические воспалительные и деструктивные изменения в окружающей соединительной ткани. Эти тофусы обычно желтовато-белого цвета, безболезненные и, как правило, локализуются в структурах суставов, синовиальных сумках или ушных раковинах.

Патология

Патология характеризуется отложением кристаллов моноурата натрия в периартикулярных мягких тканях. Кристаллы имеют игольчатую форму и обладают отрицательным двойным лучепреломлением в плоскополяризованном свете. Синовиальная жидкость, как правило, является плохим растворителем для моноурата натрия, поэтому кристаллизация происходит при низких температурах. Кристаллы обладают хемотаксической активностью и активируют комплемент.

Выделяют пять признанных стадий подагры:

1. бессимптомная гиперурикемия

2. острый подагрический артрит

3. межприступная подагра (между острыми приступами)

4. хроническая тофусная подагра

5. подагрическая нефропатия

Этиология

Основным фактором риска является гиперурикемия, хотя подагра развивается лишь у небольшой части пациентов с гиперурикемией, а её развитие часто занимает от 20 до 30 лет. Существует два механизма развития гиперурикемии:

• снижение экскреции мочевой кислоты почками (90%)

  • хроническая болезнь почек

  • артериальная гипертензия

  • гиперпаратиреоз

  • употребление алкоголя

  • лекарственные препараты (например, фуросемид, тиазидные диуретики, этамбутол, пиразинамид, аспирин)

  • отравление свинцом (сатурниновая подагра)

  • ожирение

• избыточная продукция мочевой кислоты (10%)

  • миелопролиферативные заболевания

  • гемолиз

  • чрезмерные физические нагрузки

  • Синдром Леша — Нихена

  • Синдром Келли — Сигмиллера

Считается, что подагра редко встречается у женщин в пременопаузе из-за действия эстрадиола, снижающего уровень уратов.

Локализация

Обычно подагра имеет асимметричный полиартикулярный характер поражения:

• суставы

  • первый плюснефаланговый сустав — наиболее частая локализация (поражение этого сустава называют собственно подагрой), также часто поражаются и другие периферические суставы

  • крупные суставы и осевой скелет также могут поражаться

• менее часто

  • кости (внутрикостные изменения)

  • сухожилия, чаще всего дистальный отдел ахиллова сухожилия, проксимальный отдел связки надколенника

  • синовиальные сумки, чаще всего сумка локтевого отростка, препателлярная сумка

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Чувствительность рентгенографии для выявления подагры составляет лишь ~30%. Характерные рентгенологические изменения развиваются в хронической стадии, хотя не у всех пациентов заболевание доходит до нее. Отмечается преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп.

Суставы и кости

• выпот в суставе (наиболее ранний признак)

• сохранение суставной щели до поздних стадий заболевания, когда могут наблюдаться внутрикостные кальцинации и/или субхондральный коллапс

• отсутствие околосуставной остеопении

• околосуставные (юкстаартикулярные) или внутрисуставные четко очерченные («штампованные») эрозии с нависающими склерозированными краями (иногда называемые эрозиями по типу «крысиных укусов»)

• хондрокальциноз

• неравномерная периостальная реакция

Мягкие ткани

• тофусы, определяемые как нечетко очерченные околосуставные мягкотканные уплотнения

• часто встречается околосуставной отек мягких тканей вследствие отложения кристаллов в тофусах вокруг суставов

• бурсит локтевого отростка и препателлярный бурсит

УЗИ

Хотя их вид может варьировать, тофусы, как правило, гиперэхогенные, гетерогенные и имеют нечеткие контуры. Они могут формировать множественные группы с окружающим анэхогенным ободком. Дополнительные данные исследования могут включать:

• эхогенные неровные полосы, прилежащие к суставному хрящу

• утолщение синовиальной оболочки

  • с усиленным кровотоком

• выпот в полости сустава

  • с гравитационно-зависимым гиперэхогенным точечным детритом

• нарушение целостности кортикального слоя кости

  • связанное с прилежащими сформированными тофусами

Другие описанные эхографические признаки при УЗИ включают:

• симптом двойного контура

• картина «снежной бури»

КТ

Данные исследования в целом соответствуют картине на обзорной рентгенограмме.

Двухэнергетическая КТ позволяет дифференцировать уратную минерализацию от кальцинации, что может быть полезно в случаях с нетипичной клинической картиной и биохимическими показателями. Позволяя не только визуализировать и характеризовать, но и количественно оценивать отложения кристаллов моноурата натрия, метод также может использоваться для мониторинга эффективности лечения.

МРТ

МР-сигнал от подагрических тофусов обычно характеризуется как:

• T1: изоинтенсивный

• T2

  • вариабельный

  • большинство очагов типично неоднородно гипоинтенсивные

• T1 C+ (Gd): для тофуса часто характерно накопление контраста

Лечение и прогноз

В остром периоде для лечения подагры могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (например, напроксен), колхицин, преднизолон или блокаторы цитокинов (например, блокаторы ИЛ-1, такие как анакинра или канакинумаб) при рефрактерном течении заболевания. В долгосрочной перспективе для снижения уровня уратов и предотвращения последующих острых приступов могут использоваться ингибиторы ксантиноксидазы (например, аллопуринол или фебуксостат), урикозурические препараты (например, пробенецид) или препараты уриказы (например, пеглотиказа). При тофусной подагре также может применяться хирургическое иссечение симптоматических очагов.