Травма

Термин травма (множественное число: травмы) или травматическое повреждение относится к внезапно возникшему повреждению или вреду, вызванному внешними факторами или силами и требующему медицинской помощи.

Политравма или множественная травма определяется как совокупность потенциально жизнеугрожающих повреждений, затрагивающих как минимум две анатомические области тела.

Эпидемиология

Травматические повреждения встречаются очень часто, при этом тяжелая травма является ведущей причиной смерти среди детей и лиц молодого возраста, а также одной из главных причин смертности и инвалидизации во всем мире с иным характером распределения в возрасте старше 35 лет.

Факторы риска

Факторы риска разнообразны и включают социально-экономические, профессиональные, политические, культурные и средовые параметры.

Клиническая картина

Клиническая картина обусловлена типичными механизмами травмы, такими как дорожно-транспортные происшествия, спортивные или производственные травмы, падения, межличностное насилие, порезы, колото-резаные или огнестрельные ранения, стихийные бедствия, ожоги и другие виды травм. В зависимости от объёма и тяжести травматического повреждения пациенты могут обратиться за медицинской помощью к своему лечащему врачу в рамках планового визита или быть обнаружены без сознания на месте происшествия и доставлены в больницу бригадой скорой помощи или санитарной авиацией.

Осложнения

Существует широкий спектр осложнений, возникающих в результате травматических повреждений.
К основным последствиям относятся:

• массивное кровотечение

• шок

• травматическая коагулопатия

• гипотермия

• ацидоз

• аритмия

• эмболия

• инфекции, абсцесс и сепсис

• компартмент-синдром

• рабдомиолиз

• остеоартрит

• потеря сознания/кома

• посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) или тревожность

• стойкая инвалидизация

• смерть

Патология

Патогенез

Патогенез травмы и/или травматических повреждений включает:

• механическое повреждение

  • тупые травмы

  • проникающие ранения

• термическая травма

• химическая травма

• электротравма

• лучевое повреждение (ионизирующее излучение)

• баротравма

• акустическая травма

Этиология

Причины травм и травматических повреждений включают следующее:

• дорожно-транспортные происшествия

• производственные травмы

• падения

• травмы во время отдыха и/или занятий спортом

• межличностное насилие и/или нападение

• самоповреждения

• другие несчастные случаи

• стихийные бедствия

Локализация

Травматические повреждения могут возникать в любой анатомической области тела.

Краткая шкала травм (Abbreviated Injury Scale, AIS), которая также лежит в основе расчета индекса тяжести травмы (Injury Severity Score), выделяет следующие локализации: 

• голова (без лица)

• лицо

• шея

• грудная клетка

• брюшная полость

• позвоночник

• верхние конечности

• нижние конечности

• наружные и другие травматические повреждения

Классификация

Травматические повреждения обычно классифицируют в зависимости от их локализации, распространенности и степени тяжести, используя различные схемы классификации для разных органов и тканей. 

По степени тяжести травматические повреждения можно разделить на следующие категории:

• травмы, лечение которых проводится вне системы здравоохранения

• травмы, лечение которых проводится в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

• травмы, требующие оказания неотложной помощи

• травмы, требующие госпитализации

• летальные травмы

В зависимости от поврежденной ткани травмы можно разделить на следующие типы:

• костная ткань: ушибы (bone bruise), переломы

• хрящевая ткань: трещины (фиссуры), переломы, остеохондральные повреждения

• мышцы: ушибы, частичные разрывы, полные разрывы

• сухожилия: частичные разрывы, полные разрывы

• связки: растяжения, разрывы

• паренхиматозные органы: ушибы, разрывы, деваскуляризация, нарушение целостности паренхимы или пересечение

• полые органы: ушибы, разрывы с перфорацией или без неё, пересечение, деваскуляризация

• повреждения сосудов: неровность контура или минимальное повреждение, расслоение, ложная аневризма, окклюзия, пересечение

• кожа: резаная рана, рваная рана, ссадина, колотая рана, проникающее ранение, ушиб, отрыв, скальпированная травма (дегловинг)

Обзор различных травматических повреждений в зависимости от их локализации представлен ниже:

• черепно-мозговая травма

  • переломы костей черепа

  • черепно-мозговая травма

    • эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние

    • диффузное аксональное повреждение (ДАП)

    • низкоскоростное проникающее ранение головного мозга

    • высокоскоростное проникающее ранение головного мозга

  • гематома мягких тканей головы

• травма лица

  • переломы костей лицевого скелета

  • травма височно-нижнечелюстного сустава

  • травмы глазницы и глаза

  • инородное тело глаза

  • травма зубов

• травмы шеи

  • тупая травма шеи

  • травма сосудов шеи

  • странгуляционная травма

  • травма слюнных желез

  • травма гортани

  • травма плечевого сплетения

  • проникающая травма шеи

• травма грудной клетки

  • травма грудной стенки

  • травма легкого

    • гемоторакс

    • пневмоторакс

    • ушиб лёгкого или разрыв лёгкого

  • трахеобронхиальная травма

  • травма грудной аорты

  • травма сердца

    • тупая травма сердца

    • проникающая травма сердца

  • повреждение диафрагмы

  • повреждение пищевода

  • проникающая травма грудной клетки

• абдоминальная травма

  • травма брюшной стенки

  • травма селезенки

  • травма печени

  • повреждение желчных протоков

  • травма поджелудочной железы

  • травма кишечника и брыжейки

    • повреждение желудка

    • повреждение двенадцатиперстной кишки

    • повреждение тонкой кишки

    • повреждение толстой кишки

    • повреждение прямой кишки

  • травма надпочечников

  • травма почек

  • повреждение мочеточника

  • проникающая травма живота

• травма таза

  • переломы костей таза

  • травма мочевого пузыря

  • травма уретры

  • травматическое повреждение матки

  • травматические повреждения придатков матки и/или яичников

  • травма при беременности

  • травма яичка

  • травма мошонки

  • травма полового члена

• травмы позвоночника

  • переломы шейного отдела позвоночника

  • переломы грудопоясничного отдела позвоночника

  • переломы поясничного отдела позвоночника

  • дискосвязочные повреждения

  • травма спинного мозга

• травмы конечностей (наиболее частые)

  • травмы верхних конечностей

    • вывих плечевого сустава

    • переломы плечевой кости

    • вывих локтевого сустава

    • переломы лучевой и локтевой костей

    • травмы запястья и переломы костей запястья

    • травмы кисти и пальцев

  • травмы нижних конечностей

    • вывих тазобедренного сустава

    • переломы бедренной кости

    • вывих коленного сустава

    • переломы большеберцовой и малоберцовой костей

    • травмы голеностопного сустава

    • переломы таранной и пяточной костей

    • повреждения поперечного сустава предплюсны (сустава Шопара)

    • повреждения среднего и переднего отделов стопы

  • разрывы мышц и ушибы мышц

  • повреждения связок и сухожилий

  • повреждения периферических сосудов

  • повреждения периферических нервов

  • травматическая ампутация конечности

К дополнительным видам травм и травматических повреждений относятся:

• взрывная травма

• травма от сдавления (краш-травма)

• ожоги

• баротравма

• акустическая травма

• родовая травма

• психологическая травма

Шкалы оценки тяжести травмы

Шкалы оценки тяжести травмы могут использоваться для описания степени тяжести всей травмы в целом, такие как:

• Шкала тяжести травм (Abbreviated Injury Scale, AIS): область тела, анатомическая структура и степень тяжести травмы

• Шкала тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS): область тела, тяжесть травмы

Рентгенологические признаки

Типичные рентгенологические признаки травматических повреждений включают переломы, разрывы, ушибы и размозжения различной степени выраженности, а также наличие кровоизлияния или воздуха в мягких тканях и за пределами полых органов.

Обзорная рентгенография

Обзорные рентгенограммы позволяют наглядно визуализировать и охарактеризовать переломы конечностей и мелких суставов. Однако их диагностическая информативность в выявлении повреждений туловища, включая позвоночник, грудную клетку и таз, невысока по сравнению с МСКТ.

УЗИ

Ультразвуковое исследование широко и легко доступно и может использоваться даже в машине скорой помощи. Фокусированное ультразвуковое исследование при травме (FAST) особенно полезно для быстрого выявления жидкости в брюшной полости и перикардиального выпота, а также распознавания проникающих ранений сердца. Это важный инструмент для оценки и сортировки нестабильных пациентов, нуждающихся в экстренном хирургическом вмешательстве.

КТ

КТ является золотым стандартом и основным методом обследования при тяжелых и сочетанных травмах у гемодинамически стабильных или стабилизированных пациентов. Она позволяет эффективно выявлять и характеризовать жизнеугрожающие и скрытые повреждения в течение нескольких минут и может сократить продолжительность пребывания в стационаре. При подозрении на политравму исследование обычно выполняется по специализированному травматологическому протоколу КТ всего тела. КТ играет решающую роль в оценке переломов и вывихов в области головы и шеи, позвоночника, грудной стенки и таза, а также в оценке состояния легких. Это также безопасный и точный метод визуализации глубоко расположенных инородных тел.

Бесконтрастная КТ необходима для оценки сверхострой черепно-мозговой травмы.

КТ-ангиография позволяет быстро и точно оценить повреждения сосудов.

КТ с контрастным усилением является методом выбора при оценке травматических повреждений органов брюшной полости и единственным методом лучевой диагностики, для которого существуют специальные шкалы оценки повреждений органов в рамках диагностического алгоритма у пациентов с травмой.

МРТ

МРТ позволяет детально визуализировать мягкие ткани, включая головной мозг, спинной мозг, мышцы, сухожилия и связки, а также миокард и паренхиму органов брюшной полости.

Из-за длительного времени сбора данных МРТ редко используется в острейшем или остром периоде и даже может быть противопоказана при проникающих ранениях с подозрением на наличие металлических инородных тел, например осколков.

Однако она играет важную роль в обследовании при травмах спинного мозга, а также повреждениях опорно-двигательного аппарата, включая суставы, мышцы, сухожилия и связки. Она также может быть показана при специфических травмах головного мозга, повреждениях поджелудочной железы или желчных протоков.

К дополнительным показаниям относится МРТ сердца при тупой травме сердца у гемодинамически стабильных пациентов или исследование паренхиматозных органов брюшной полости у пациентов и в ситуациях, когда лучевая нагрузка имеет решающее значение.

Ангиография

Ангиография может выполняться при специфических сосудистых повреждениях или для эндоваскулярного лечения различных травм.

Рентгенологическое заключение

Рентгенологическое заключение должно включать следующее:

• тип и распространенность травматического повреждения

• классификацию перелома

• степень повреждения органов по шкале травмы

• сопутствующие осложнения

Лечение и прогноз

Тактика ведения и прогноз полностью зависят от типа и распространенности конкретного повреждения, а также от связанных с ним осложнений.

Незначительные травматические повреждения могут быть оценены только клинически или могут потребовать дополнительного рентгенологического обследования перед окончательным лечением.

Тяжёлые травматические повреждения с множественными травмами требуют немедленного внимания, оказания помощи и, возможно, проведения реанимационных мероприятий на месте происшествия. Первичное лечение проводится по алгоритму ABCDE и направлено на стабилизацию состояния пациента. После поступления в стационар и стабилизации пациентам может быть выполнена КТ всего тела при политравме, а дальнейшее оперативное, консервативное или интервенционное лечение определяется по полученным данным исследования.

Первичное лучевое обследование нестабильных пациентов может включать только ультразвуковое исследование перед непосредственной доставкой в операционную для экстренного хирургического вмешательства. Однако таким пациентам, скорее всего, потребуется дальнейшая расширенная поддержка, интенсивная терапия и методы визуализации после операции для более комплексной оценки с последующими лечебными и реабилитационными мероприятиями.

История и этимология

Слово «травма» происходит непосредственно от греческого слова τραυμα (trauma), означающего «рана», и впервые было зафиксировано в английском языке в 1693 году в значении физической раны.

См. также

• Шкалы оценки степени тяжести травм AAST

• Системы классификации AO Spine

• Протокол сканирования при травме головного мозга (МРТ)

• КТ при политравме (диагностический подход)

• КТ при политравме (методика сканирования)