Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) широко распространены и сопряжены с высокими затратами как для общества, так и для самого пострадавшего. Хотя установление диагноза черепно-мозговой травмы основывается на клинических данных, лучевая диагностика, особенно КТ, играет ключевую роль в обследовании, классификации, прогнозировании и динамическом наблюдении. 

Черепно-мозговые травмы в целом можно разделить на закрытые и проникающие:

• закрытая травма головы

  • встречается значительно чаще

  • тупая травма: дорожно-транспортные происшествия, нападения, спорт, несчастные случаи на производстве и т. д.

  • взрывные травмы

  • неслучайные травмы у детей

• проникающая травма головы

  • высокоскоростное проникающее повреждение головного мозга, например огнестрельные ранения

  • низкоскоростное проникающее повреждение головного мозга, например, колото-резаное ранение

Оставшаяся часть этой статьи посвящена черепно-мозговой травме в контексте закрытой травмы головы.

Эпидемиология

Черепно-мозговые травмы чаще встречаются у молодых пациентов, и на долю мужчин приходится большинство (75%) случаев. Хотя спорт является частой причиной относительно лёгкой повторной травмы головы, которая в конечном итоге потенциально может приводить к хронической травматической энцефалопатии, более тяжёлые травмы чаще всего обусловлены дорожно-транспортными происшествиями и нападениями.

Клиническая картина

У пациентов обычно наблюдается сочетание снижения оценки по шкале комы Глазго (GCS), тошноты/рвоты и/или амнезии. Степень тяжести травмы можно оценить по GCS:

• легкая черепно-мозговая травма (ЧМТ): ШКГ 14-15

• ЧМТ средней степени тяжести: ШКГ 9-13

• тяжелая ЧМТ: ШКГ 3-8

Эта шкала имеет ограничения, поскольку существуют и другие причины снижения оценки по ШКГ при травме (алкоголь, лекарственные/наркотические вещества, судорожный приступ и др.).

Термин сотрясение головного мозга относится к клиническому диагнозу, который частично совпадает с легкой степенью спектра черепно-мозговой травмы, и обычно используется для обозначения транзиторной и легкой черепно-мозговой травмы.

Потенциальные отдаленные последствия черепно-мозговой травмы, особенно повторных повреждений, являются предметом активных исследований. Хроническая травматическая энцефалопатия — одно из таких важных последствий, представляющее собой нейродегенеративный процесс, ассоциированный с повторными травмами головы и клинически проявляющийся признаками деменции.

Осложнения

Выраженный масс-эффект может приводить к:

• смещение срединных структур: ассоциировано с худшим прогнозом

• вклинение головного мозга: часто требует неотложного лечения

• гидроцефалия: также может быть хроническим осложнением, не связанным с масс-эффектом

• абсцесс головного мозга

Патология

В остром периоде у пациентов могут наблюдаться первичные повреждения головного мозга:

• травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК)

• субдуральная гематома (СДГ)

• экстрадуральная гематома (ЭДГ)

• внутрижелудочковое кровоизлияние

• геморрагический ушиб головного мозга

  • промежуточное повреждение

• диффузное аксональное повреждение (ДАП) и диффузное сосудистое повреждение

Вторичное повреждение головного мозга также может возникать и проявляться в виде:

• генерализованного отёка головного мозга

• гипоксически-ишемического повреждения головного мозга

• ишемического инсульта вследствие травматического расслоения артерии

• «большого чёрного мозга»

К отдалённым последствиям черепно-мозговой травмы относятся:

• энцефаломаляция/глиоз

• хронические субдуральные гематомы и ликворные гигромы

• хроническая травматическая энцефалопатия

• депрессия, тревожность и злоупотребление алкоголем

• повышенный риск развития шизофрении, биполярного расстройства и органических психических расстройств

Ассоциированные состояния

Часто встречаются сопутствующие травматические повреждения:

• травма шейного отдела позвоночника: наибольшему риску подвержены пациенты с оценкой по ШКГ <8

• перелом костей черепа

• перелом костей лицевого черепа

• пневмоцефалия

• экстракраниальные повреждения в 35% случаев

Рентгенологические признаки

Решение о проведении визуализации при травме головы зависит от множества факторов, включая локальные протоколы отделения и доступность методов исследования. Существуют различные клинические инструменты, помогающие выявлять пациентов, которым требуется экстренная нейровизуализация, в том числе: Канадское правило КТ головы (Canadian Head КТ Rule), критерии исследования NEXUS-II (National Emergency X-Radiography Utilization Study II) и критерии приемлемости Американской коллегии радиологов (American College of Radiology Appropriateness Criteria) при травме головы.

Возможные показания к проведению КТ в остром периоде у пациентов с сотрясением головного мозга (для исключения более тяжелых форм черепно-мозговой травмы, таких как внутричерепное кровоизлияние) могут включать следующее: потеря сознания, посттравматическая амнезия, стойкое изменение психического статуса, очаговая неврологическая симптоматика, признаки переломов костей черепа или признаки клинического ухудшения.

При выполнении визуализации потенциальные данные исследования включают:

• перелом костей черепа

  • может сопровождаться разрывом подлежащих мозговых оболочек и экстрааксиальным кровоизлиянием

  • переломы передней черепной ямки часто ассоциированы с утечкой ЦСЖ (ликвореей)

  • переломы, проходящие через венозный синус твёрдой мозговой оболочки или луковицу яремной вены, часто сопровождаются повреждением венозных структур (например, компрессией экстрааксиальной гематомой и/или тромбозом)

• эпидуральная гематома

• субдуральная гематома (СДГ)

  • СДГ смешанного ослабления (смешанной плотности) необязательно представляет собой острую гематому на фоне хронической; другие причины наличия гиподенсных участков субдуральных гематом включают сверхострое кровоизлияние и несвернувшиеся хронические продукты крови (особенно у пациентов с коагулопатией)

• субдуральная гигрома

  • обусловлена разрывом паутинной оболочки со скоплением ЦСЖ в субдуральном пространстве

  • может возникать в первые сутки после травмы, но среднее время появления составляет 9 дней после повреждения

• травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК)

  • обычно небольшой объём САК в бороздах в месте удара (удар) или на противоположной стороне (противоудар)

  • срединное травматическое САК в межполушарной щели или перимезэнцефальных цистернах может быть признаком диффузного аксонального повреждения

  • САК в межножковой цистерне может указывать на повреждение ствола мозга

  • изолированное САК в базальных цистернах может потребовать обследования для исключения фоновой аневризмы сосудов

• внутрижелудочковое кровоизлияние

  • при травме это может происходить вследствие разрыва субэпендимальной вены, распространения внутрипаренхиматозного кровоизлияния или ретроградного распространения из субарахноидального пространства

• ушиб головного мозга

  • обычно локализуется в нижних отделах лобных долей и передненижних отделах височных долей из-за неровного рельефа внутренней пластинки черепа

• диффузное аксональное повреждение

  • возникает вследствие растяжения или сдвиговой деформации аксонов, обычно поражая проводящие пути белого вещества (например, мозолистое тело, внутреннюю капсулу, дорсальные отделы среднего мозга, мост) или границу серого и белого вещества (особенно в лобных долях)

  • более чувствительно выявляется при МРТ, хотя методы визуализации часто недооценивают истинную степень имеющегося аксонального повреждения

    • может сопровождаться ограничением диффузии

    • может быть геморрагическим или негеморрагическим

  • классифицируется по степеням в порядке возрастания тяжести:

    • 1 степень: поражение субкортикального белого вещества

    • 2 степень: поражение мозолистого тела

    • 3 степень: поражение ствола мозга

    • очаги в таламусе не включены в систему градации, однако их наличие ассоциировано с неблагоприятным прогнозом

• диффузный отёк головного мозга

  • считается связанным с нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения или нарушением гематоэнцефалического барьера; может развиваться как вазогенный, так и цитотоксический отёк

• сосудистые повреждения

  • тупая цереброваскулярная травма и другие сосудистые повреждения

    • расслоение артерий, особенно при переломах основания черепа

    • псевдоаневризма, чаще всего с поражением позвоночной артерии или передней мозговой артерии

    • экстравазация

  • окклюзия сосудов

  • травматическое каротидно-кавернозное соустье

  • травматическая дуральная артериовенозная фистула

  • венозный тромбоз (особенно когда линия перелома проходит через синус твёрдой мозговой оболочки)

• вторичные повреждения головного мозга и вклинение

  • подсерповидное вклинение, транстенториальное вклинение (одностороннее или двустороннее, нисходящее или восходящее), вклинение миндалин мозжечка

  • различные типы вклинения также могут приводить к изоляции желудочков

КТ

КТ является основным методом визуализации при ЧМТ, особенно в остром периоде, и позволяет выявить большинство повреждений на момент поступления (чувствительность 92%). Чувствительность КТ в острейшем периоде (<1 часа) несколько ниже по сравнению с более отсроченным сканированием (1–6 часов). Часто одновременно наблюдаются множественные повреждения, такие как сочетание ушибов головного мозга и травматических субарахноидального, субдурального и экстрадурального кровоизлияний, а также переломов костей черепа и переломов костей лицевого скелета (обсуждаются отдельно).

Преимущества КТ перед МРТ в остром периоде включают более высокую чувствительность в обнаружении переломов, повреждений сосудов, утечки ЦСЖ, а также отсутствие необходимости проверки МР-безопасности (особенно при проникающих ранениях). КТ также можно использовать для формализованной оценки степени тяжести травмы по специальным шкалам (например, классификации Маршалла или КТ-шкале Роттердама).

МРТ

МРТ играет дополнительную роль, особенно при обследовании пациентов, чьё клиническое состояние не соответствует данным КТ (что часто наблюдается при ДАП). МРТ обладает повышенной чувствительностью в выявлении продуктов распада крови (САК, ЭДК, СДГ и геморрагических ушибов), негеморрагических кортикальных ушибов, повреждений ствола мозга и аксональных повреждений. Существуют доказательства, подтверждающие целесообразность применения МРТ при нормальной картине КТ при наличии стойких необъяснимых неврологических нарушений и клиническом подозрении на черепно-мозговую травму. МРТ является предпочтительным методом визуализации при подострой или хронической черепно-мозговой травме с неврологической симптоматикой благодаря более высокой чувствительности. Информацию о радиологических признаках см. в соответствующих статьях. ​

Лечение и прогноз

Крупные гематомы со значительным объёмным воздействием требуют экстренной нейрохирургической эвакуации. Может развиться гидроцефалия, что может потребовать неотложного вентрикулярного дренирования. Установка датчика внутричерепного давления (ВЧД) является стандартной процедурой, используемой для оценки состояния при тяжелой ЧМТ.

Неблагоприятные прогностические факторы при ЧМТ:

• смещение срединных структур >5 мм

• облитерация базальных цистерн

• внутрижелудочковое кровоизлияние

• наличие множественных травматических очагов (например, ВМК и САК)

Часто требуется динамический КТ-контроль. У пациентов с диффузными повреждениями примерно в 15% случаев появляются новые очаги, а около 35% (в пределах 25–45%) ушибов головного мозга увеличиваются в размерах, при этом прогрессирование обычно происходит через 6–9 часов после травмы.

См. также

• синдром второго удара