Экстрадуральное кровоизлияние

Экстрадуральная гематома (кровоизлияние) (ЭДГ), или эпидуральная гематома (кровоизлияние), возникает в результате черепно-мозговой травмы умеренной или тяжелой степени, достаточной для перелома костей черепа и повреждения кровеносного сосуда, чаще всего средней оболочечной артерии. Интенсивное артериальное кровоизлияние отслаивает периостальный листок твёрдой мозговой оболочки от свода черепа с формированием двояковыпуклой гематомы, которая обычно ограничена черепными швами. Крупная ЭДГ вызывает стремительное повышение внутричерепного давления и вклинение головного мозга, что представляет собой неотложное нейрохирургическое состояние.

Интракраниальные венозные экстрадуральные кровоизлияния и спинальные эпидуральные кровоизлияния рассматриваются отдельно. 

Эпидемиология

ЭДГ обычно наблюдается у взрослых младше 50 лет и у детей, пострадавших в ДТП, при падениях с большой высоты или от удара по голове. До 80% случаев приходится на лиц мужского пола.

Клиническая картина

• острая преходящая потеря сознания (~60%) или прогрессирующее угнетение уровня сознания (более неблагоприятный прогноз)

  • может наблюдаться «светлый» промежуток (<20%)

• интенсивная головная боль, обусловленная отслойкой твёрдой мозговой оболочки от костей свода черепа и натяжением мозговых оболочек

• тошнота и рвота

• очаговый неврологический дефицит, например гемипарез

• парез отводящего нерва, часто ипсилатеральный при начале нисходящего вклинения

• расширенный, не реагирующий на свет зрачок на стороне гематомы вследствие компрессии глазодвигательного нерва в результате ункального вклинения

• другие признаки повышения внутричерепного давления, например, брадикардия, артериальная гипертензия, кома или даже летальный исход

Патология

Источником кровотечения обычно является повреждение оболочечной артерии, чаще всего средней оболочечной артерии (75%). Сопутствующий перелом костей черепа выявляется примерно в 75% случаев, часто бывает линейным и затрагивает височно-теменную область. С возрастом твёрдая мозговая оболочка плотнее срастается с внутренней поверхностью черепа, ограничивая потенциальное пространство, поэтому крупные эпидуральные кровоизлияния редко встречаются у пожилых людей, однако при их возникновении исход часто бывает неблагоприятным. Вместо этого пожилые пациенты более подвержены низкоэнергетическим падениям и развитию субдуральных гематом.

Эпидуральное кровоизлияние задней черепной ямки редко встречается у взрослых (<5%) и нетипично для детей (<10%). Оно связано с травмой затылочной области и может сопровождаться быстрым ухудшением состояния.

Венозное экстрадуральное кровоизлияние встречается нечасто, возникает при разрыве венозного синуса твёрдой мозговой оболочки и связано с диастазом черепных швов и повреждением твёрдой мозговой оболочки. Подробнее см. в соответствующей статье.

Локализация

В более чем 95% случаев экстрадуральные гематомы являются односторонними, однако описаны также двусторонние или множественные экстрадуральные гематомы.

• >95% располагаются супратенториально

  • височно-теменная: 60%

  • лобная: 20%

  • теменно-затылочная: 20%

• <5% локализуются инфратенториально в задней черепной ямке 

Особые локализации, заслуживающие внимания, особенно связанные с венозным экстрадуральным кровоизлиянием, включают: 

• экстрадуральная гематома вертекса (смещающая верхний сагиттальный синус)

• передний отдел средней черепной ямки (передневисочная область) 

  • вероятно венозное кровотечение (из клиновидно-теменного синуса)

  • не вызывают смещение срединных структур или вклинение

  • редко увеличиваются в объёме

  • часто поддаются консервативному ведению 

Рентгенологические признаки

Морфологию эпидуральной гематомы (ЭДГ) лучше всего понимать через анатомию свода черепа и твёрдой мозговой оболочки. ЭДГ располагается с внутренней стороны черепа, между внутренней пластинкой костей черепа и париетальным листком твёрдой мозговой оболочки. В результате её распространение обычно ограничено черепными швами; надкостница проходит через шов и непрерывно переходит в экстракраниальный надкостничный слой. Это обусловливает отличительные особенности ЭДГ; напротив, субдуральные гематомы не ограничены швами и распространяются шире, приобретая серповидную форму.

ЭДГ может пересекать венозные синусы и оттеснять их от костей черепа в местах, где они отходят от швов; венозные синусы располагаются между париетальным и висцеральным листками твёрдой мозговой оболочки.

Важно отметить, что эпидуральная гематома может пересекать швы, чему способствуют переломы, затрагивающие и расширяющие швы (диастаз), а также при вертексальных эпидуральных гематомах, смещающих верхний сагиттальный синус от внутренней пластинки свода черепа. Это чаще встречается у детей и при травмах головы вследствие жестокого обращения: в одной серии наблюдений было выявлено, что до 11% эпидуральных гематом у детей пересекают швы. Венозное кровоизлияние важно своевременно распознать из-за риска катастрофического интраоперационного кровоизлияния.

КТ

Практически во всех случаях эпидуральные гематомы визуализируются при КТ головного мозга. Обычно они имеют двояковыпуклую (или линзовидную) форму и чаще всего располагаются под чешуйчатой частью височной кости. Эпидуральные гематомы гиперденсны, относительно неоднородны и имеют четкие контуры. При продолжающемся остром кровотечении во время проведения КТ несвернувшаяся свежая кровь обычно имеет меньшую плотность, и может определяться симптом «водоворота» (swirl sign). В зависимости от их размера могут присутствовать вторичные признаки масс-эффекта (например, смещение срединных структур, подсерповидное вклинение, ункальное вклинение).

В редких случаях при острой эпидуральной гематоме может выявляться постконтрастная экстравазация, а при хронических эпидуральных гематомах может наблюдаться периферическое накопление контраста, обусловленное формированием грануляций и неоваскуляризацией.

МРТ

МРТ позволяет чётко визуализировать смещённую твёрдую мозговую оболочку, которая отображается в виде гипоинтенсивной линии на T1- и T2-последовательностях, что помогает дифференцировать её от субдуральной гематомы.

Острая экстрадуральная гематома изоинтенсивна на T1 и характеризуется вариабельной интенсивностью сигнала от гипо- до гиперинтенсивной на T2-последовательности. Ранняя подострая экстрадуральная гематома выглядит гипоинтенсивной на T2, тогда как поздняя подострая и хроническая экстрадуральные гематомы гиперинтенсивны как на T1, так и на T2-последовательностях.

Внутривенное введение контрастного вещества может продемонстрировать смещённый или окклюзированный венозный синус в случае венозного происхождения экстрадуральных гематом.

Ангиография

Может использоваться для выявления нетравматических причин (например, АВМ) экстрадуральных гематом. В редких случаях ангиография может визуализировать разрыв средней оболочечной артерии и экстравазацию контрастного вещества из средней оболочечной артерии в парные средние оболочечные вены, известную как симптом «трамвайных путей».

Лечение и прогноз

Прогноз, даже при относительно большой гематоме, в целом весьма благоприятный при условии своевременной эвакуации сгустка. Гематому меньшего размера без масс-эффекта или симптома завихрения (swirl sign) можно вести консервативно, что иногда приводит к кальцинации твёрдой мозговой оболочки.

Показания к хирургической эвакуации:

• объём ЭДГ более 30 см³ по данным КТ независимо от оценки по ШКГ

• толщина ЭДГ более 15 мм или смещение срединных структур более 5 мм у пациента с неврологической симптоматикой или ухудшением состояния

• пациенты в коме (ШКГ <9) с анизокорией или другими признаками вклинения

• любое неврологическое ухудшение, обусловленное ЭДГ (например, снижение баллов по ШКГ, появление нового очагового неврологического дефицита, зрачковые изменения), даже если исходные критерии лучевой диагностики не соблюдены

• ЭДГ задней черепной ямки: риск быстрой компрессии ствола мозга

• увеличение объема ЭДГ при динамическом исследовании или наличие активного артериального кровотечения, особенно при сопутствующем субарахноидальном кровоизлиянии

Венозная ЭДГ может обильно кровоточить во время операции; предоперационное выявление и планирование имеют важное значение для снижения рисков.

Осложнения

Иногда встречаются поздние осложнения, обычно связанные с повреждением оболочечного сосуда. К ним относятся:

• ложная аневризма (псевдоаневризма)

• артериовенозная фистула

Дифференциальный диагноз

При больших гематомах правильный диагноз редко вызывает существенные сомнения. При очагах меньшего размера, особенно при наличии сопутствующего повреждения паренхимы (например, ушибов головного мозга, травматического субарахноидального кровоизлияния, сопутствующей субдуральной гематомы), диагностика может быть более сложной.

Дифференциальный диагноз включает:

• субдуральное кровоизлияние (СДК)

  • часто отсутствует указание на травму головы в анамнезе

  • может пересекать швы

  • обычно серповидной формы

  • ограничивается листками твёрдой мозговой оболочки

  • обычно наблюдается у пожилых пациентов или у молодых пациентов с другими выраженными закрытыми черепно-мозговыми травмами

  • для получения дополнительной информации см.: экстрадуральная гематома в сравнении с субдуральной гематомой

• менингиома

  • может быть гиперденсным

  • накапливает контрастное вещество

  • обычно расположен вдали от перелома (например, парафальцинально)