Вклинение крючка

Вклинение крючка (ункальное вклинение) — это подтип нисходящего транстенториального вклинения головного мозга, при котором происходит смещение крючка, что обычно обусловлено объемным воздействием (масс-эффектом), приводящим к повышению внутричерепного давления.

Клиническая картина

• клинические признаки со стороны зрачков и глазных яблок

  • первоначально — расширенный и ареактивный на свет зрачок на стороне поражения (ипсилатеральный), что указывает на компрессию ипсилатерального глазодвигательного нерва

  • может прогрессировать до двустороннего мидриаза с отсутствием фотореакции (фиксированные и расширенные зрачки) вследствие компрессии среднего мозга и его парасимпатических ядер

  • в редких случаях может развиваться изолированное расширение контралатерального зрачка без реакции на свет, что указывает на компрессию контралатерального глазодвигательного нерва вследствие смещения срединных структур

  • тоническая латеральная девиация может возникать вследствие преобладания активности отводящего нерва

  • птоз может возникать вследствие пареза глазодвигательного нерва (а не паралича мышцы Мюллера)

  • парез вертикального взора может возникать вследствие компрессии рострального интерстициального ядра медиального продольного пучка

• изменение психического статуса

  • компрессия восходящей ретикулярной активирующей системы среднего мозга приводит к нарушению уровня сознания

• двигательный дефицит

  • обычно контралатеральный гемипарез

  • примерно в 25% случаев — ипсилатеральный гемипарез вследствие феномена Керногана

Патология

При вклинении крючка крючок и прилежащая часть височной доли смещаются книзу через вырезку намёта мозжечка, сдавливая ствол мозга и задние мозговые артерии в пределах охватывающей цистерны. Вклинение крючка может быть односторонним или двусторонним.

Этиология

Вклинение крючка возникает вторично вследствие выраженного масс-эффекта (на фоне травматического или нетравматического кровоизлияния, злокачественного новообразования и т. д.), повышающего внутричерепное давление и приводящего к дислокации. Объёмные образования, как правило, имеют супратенториальную локализацию.

Рентгенологические признаки

Вклинение крючка можно заподозрить по данным КТ, однако золотым стандартом является МРТ.

Признаки одностороннего нисходящего тенториального вклинения включают:

• медиальное смещение крючка и парагиппокампальной извилины височной доли

• медиальное смещение височного рога бокового желудочка

• масс-эффект и компрессию (облитерацию) супраселлярной цистерны (на стороне поражения)

• сглаживание всех базальных цистерн

• расширение мостомозжечкового угла (на стороне поражения)

• асимметричное смещение среднего мозга книзу и его компрессия

• кровоизлияние в средний мозг на той же стороне

• нижнемедиальное смещение задней соединительной и задней мозговой артерий

Двустороннее транстенториальное вклинение:

• возникает вследствие выраженного масс-эффекта или тяжелой травмы, встречается реже

• обе височные доли вклиняются в вырезку намета мозжечка

• полная облитерация супраселлярной цистерны

• средний мозг сдавлен и смещен книзу

Лечение и прогноз

Крючковое вклинение имеет неблагоприятный прогноз вследствие непосредственной компрессии жизненно важных центров среднего мозга. В таких случаях часто требуется экстренная нейрохирургическая декомпрессия.

Первоначальные мероприятия при вклинении крючка височной доли для снижения внутричерепного давления включают: приподнимание головного конца кровати минимум на 30°, удержание головы строго по средней линии, гипервентиляцию (что снижает уровень углекислого газа в артериальной крови и вызывает вазоконстрикцию), а также гиперосмолярную терапию 5. 

Осложнения 

• обширная ишемия ствола головного мозга

  <}

• кома 

  <}

• Кровоизлияние Дюре является поздним признаком и имеет неблагоприятный прогноз, как правило приводя к летальному исходу 

  <}

• компрессия противоположной половины среднего мозга о намет мозжечка может вызывать феномен Керногана

  <}

• сдавление ипсилатеральной задней мозговой артерии приводит к ишемии зрительной коры с последующим развитием гомонимной гемианопсии

  <}

Практические рекомендации

• при выявлении ункального вклинения необходимо немедленно уведомить направившего врача в связи с жизнеугрожающим характером данного состояния

• важно отметить, что различные типы вклинения головного мозга могут наблюдаться одновременно. При нисходящем транстенториальном вклинении при дальнейшем смещении ткани мозга книзу может возникнуть вклинение миндалин мозжечка