Субдуральное кровоизлияние

Субдуральное кровоизлияние или гематома (СДГ) представляет собой скопление крови в субдуральном пространстве. Субдуральное кровоизлияние может возникать в любой возрастной группе, чаще всего обусловлено черепно-мозговой травмой, и для установления диагноза обычно достаточно КТ. Прогноз широко варьирует в зависимости от размера и давности кровоизлияния.

Эпидемиология

Субдуральные гематомы, чаще всего развивающиеся вследствие травмы, наблюдаются во всех возрастных группах, однако этиология различается:

• грудные дети: неслучайная травма, родовая травма (часто бессимптомная и субтенториальная)

• лица молодого возраста: дорожно-транспортные происшествия, сосудистые изменения

• пожилые люди: падения (хотя четкие анамнестические данные о травме могут отсутствовать)

Они встречаются примерно в 15% (в диапазоне 10–20%) всех случаев черепно-мозговой травмы и составляют до 30% случаев травм с летальным исходом.

Помимо травмы, могут возникать атравматические субдуральные гематомы, на долю которых приходится 3–5% клинических случаев. Причины включают: 

• внутричерепную гипотензию

• глутаровую ацидурию 1-го типа  (редко, у младенцев и детей)

• болезнь Менкеса (редко, у младенцев)

• сосудистые мальформации (например, дуральную артериовенозную фистулу) и внутричерепные аневризмы

• церебральную амилоидную ангиопатию (предположительно, у пожилых)

• геморрагические диатезы (например, при антикоагулянтной терапии)

• употребление запрещенных наркотических веществ (например, кокаина, метамфетамина)

Клиническая картина

Острые субдуральные кровоизлияния обычно возникают на фоне черепно-мозговой травмы. Это особенно характерно для молодых пациентов, у которых они часто сочетаются с ушибами головного мозга.

В остром периоде у большинства пациентов (65–80%) наблюдается выраженное угнетение сознания, а зрачковые нарушения выявляются примерно в 40% (диапазон 30–50%) случаев. Клиническая картина подострого или хронического субдурального кровоизлияния, особенно у пожилых людей, может быть стёртой и является одной из классических причин псевдодеменции. Указание на черепно-мозговую травму в анамнезе в таких случаях часто отсутствует или травма была крайне незначительной.

Патология

Считается, что субдуральные кровоизлияния возникают вследствие растяжения и разрыва мостиковых кортикальных вен при их прохождении через субдуральное пространство для впадения в прилежащий синус твёрдой мозговой оболочки. Разрыв этих вен происходит под действием сдвиговых сил при резком изменении скорости движения головы. Также может разрываться паутинная оболочка, что приводит к образованию смеси крови и ЦСЖ в субдуральном пространстве.

В 10–30% случаев хронических субдуральных гематом выявляются признаки повторного кровоизлияния. Рецидив кровоизлияния обычно происходит из-за разрыва растянутых кортикальных вен при их прохождении через расширенное, заполненное жидкостью субдуральное пространство или из васкуляризированной неомембраны на наружной (обращенной к своду черепа) стороне скопления жидкости.

Субдуральные гематомы располагаются между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой. Имея обычно серповидную форму (форму полумесяца), они, как правило, более протяжённые, чем экстрадуральные гематомы. В отличие от экстрадурального кровоизлияния, субдуральное кровоизлияние не ограничено черепными швами, но ограничивается дупликатурами твёрдой мозговой оболочки, такими как серп большого мозга, намёт мозжечка и серп мозжечка.

Существуют некоторые разногласия, хотя и представляющие исключительно академический интерес, относительно точной локализации субдуральной гематомы. Согласно классическим представлениям, она располагается в потенциальном пространстве между паутинной оболочкой и внутренним листком твёрдой мозговой оболочки; однако на самом деле такого пространства не существует. Напротив, зона соединения паутинной и твёрдой мозговой оболочек представлена «аваскулярной тканью с чешуйчатыми [...] клетками, уложенными в несколько слоёв с узкими межклеточными щелями». Кровоизлияние происходит внутри этого многоклеточного слоя, при этом данные клетки определяются по обе стороны гематомы. Возможно, именно этим объясняется то, почему некоторые острые гематомы выглядят многокамерными, что обычно связывают с интермиттирующим кровотечением.

Рентгенологические признаки

В целом 85% субдуральных гематом у взрослых являются односторонними. Однако у младенцев 75–85% случаев двусторонние. Типичной локализацией субдуральных гематом являются лобно-теменные конвекситальные отделы и средняя черепная ямка. Изолированные межполушарные/парафальксные субдуральные гематомы чаще встречаются у детей и характерны для случаев неслучайной травмы.

В подавляющем большинстве случаев КТ достаточно для постановки диагноза и ведения таких пациентов. Контрастное вещество иногда бывает полезно при подозрении на субдуральную эмпиему, наличии небольшой изоденсной субдуральной гематомы или для дифференциации расширения экстрааксиального пространства ЦСЖ от хронической субдуральной гематомы. Настоятельно рекомендуется рутинное использование промежуточного (субдурального) окна во всех плоскостях визуализации для выявления небольших субдуральных кровоизлияний, сливающихся с прилежащими костями свода черепа из-за эффекта блуминга при стандартном мозговом окне.

КТ

Картина СДГ на КТ варьирует в зависимости от давности и организации сгустка.

Сверхострая фаза

В большинстве случаев томография пациентам в сверхострой фазе (в первый час или около того) не проводится, однако при её выполнении гематомы выглядят относительно изоденсными по отношению к прилежащей коре с завихрённой структурой из-за смеси сгустка, сыворотки и продолжающегося поступления несвернувшейся крови. Часто присутствует сопутствующий отёк подлежащего вещества головного мозга (особенно у молодых пациентов, у которых черепно-мозговая травма часто протекает тяжелее), что усиливает масс-эффект, создаваемый скоплением крови.

Острая фаза

Классической картиной острой субдуральной гематомы является серповидное однородно гиперденсное экстрааксиальное скопление, диффузно распространяющееся над поражённым полушарием. По мере ретракции сгустка плотность обычно возрастает до >50–60 HU, становясь гиперденсной по отношению к коре.

До 40% СДГ имеют смешанные гипер- или гиподенсные участки, отражающие несвернувшуюся кровь, сыворотку, выделившуюся при ретракции сгустка, или ЦСЖ внутри субдуральной гематомы вследствие разрыва арахноидальной оболочки.

В редких случаях острые субдуральные кровоизлияния могут быть практически изоденсными прилежащей коре головного мозга. Это наблюдается на фоне антикоагулянтной терапии, коагулопатий или тяжелой анемии, когда концентрация гемоглобина падает до 8–10 г/дл. У пациентов с нарушениями свертывания крови также может определяться гематокритный уровень «жидкость — жидкость», поскольку кровь не образует сгустка и эритроциты успевают оседать в нижележащих отделах под действием силы тяжести.

У пациентов с исходно низким уровнем гемоглобина и тромбоцитов, например при серповидноклеточной анемии, острое субдуральное кровоизлияние может быть гиподенсным даже в острой фазе.

Подострая стадия

По мере старения сгустка и деградации белка плотность субдурального кровоизлияния начинает снижаться. В период от 3 до 21 дня (обычно 10–14 дней) плотность снижается примерно до 35–40 HU и становится изоденсной прилежащей коре, что может затруднять выявление, особенно если субдуральные скопления двусторонние. В таких случаях часто полезна КТ с контрастным усилением, если МРТ недоступна. Ключом к выявлению является визуализация нескольких косвенных признаков, включая:

• заполненные ЦСЖ борозды не доходят до костей черепа, а теряются в субдуральном пространстве

• масс-эффект, включая сглаживание (деформацию) борозд и смещение срединных структур

• кажущееся утолщение коры

Хроническая стадия

По определению, давность субдурального кровоизлияния составляет не менее 3 недель.

Субдуральное скопление становится гиподенсным по отношению к прилежащей коре, а его плотность может достигать ~0 HU и быть изоденсной ЦСЖ, симулируя субдуральную гигрому.

Полулунная форма может сменяться двояковыпуклой.

В редких случаях периферия СДГ может кальцифицироваться; см. кальцинированная хроническая субдуральная гематома для подробного обсуждения КТ-семиотики данного состояния.

Острая на фоне хронической

Острая на фоне хронической субдуральная гематома возникает при повторном эпизоде острого кровоизлияния в ранее существовавшую хроническую субдуральную гематому. Обычно она выглядит как гиподенсное скопление с уровнем гематокрита (расположенным дорсально). Аналогичная картина может наблюдаться у пациентов с коагулопатиями или на фоне приема антикоагулянтов.

МРТ

Картина субдурального кровоизлияния меняется в зависимости от биохимического состояния гемоглобина, которое зависит от давности гематомы. Наиболее чувствительной стандартной импульсной последовательностью является FLAIR. 

Сверхострая стадия

• T1: изоинтенсивный по отношению к серому веществу 

• T2: от изо- до гиперинтенсивного

• FLAIR: гиперинтенсивный по отношению к ЦСЖ

Острая стадия

• T1: изо- или гипоинтенсивный сигнал по отношению к серому веществу

• T2: гипоинтенсивный сигнал по отношению к серому веществу

• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал по отношению к ЦСЖ

Подострая стадия

Подострые субдуральные кровоизлияния в корональной плоскости могут иметь двояковыпуклую форму, в отличие от серповидной формы, типичной для аксиальной плоскости.

• T1: обычно гиперинтенсивный сигнал из-за присутствия метгемоглобина

• T2: вариабельный сигнал, обычно гиперинтенсивный

• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал

Хроническая стадия

• T1: при стабильном состоянии гематома изоинтенсивна по отношению к ЦСЖ; при повторном кровоизлиянии или инфицировании может быть гиперинтенсивной по отношению к ЦСЖ

• T2: при стабильном состоянии гематома изоинтенсивна по отношению к ЦСЖ; при повторном кровоизлиянии гематома становится гипоинтенсивной

• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал по отношению к ЦСЖ

В редких случаях периферия субдурального кровоизлияния может кальцинироваться; см. статью кальцинированная хроническая субдуральная гематома для подробного обсуждения характеристик МРТ-сигнала при этой патологии.

Лечение и прогноз

Лечение зависит главным образом от выраженности масс-эффекта и неврологического дефицита, обусловленных скоплением крови, и, таким образом, коррелирует с размером субдурального кровоизлияния.

Небольшие скопления — так называемые «мазкообразные» субдуральные гематомы (smear subdurals), особенно хронические и не вызывающие симптомов, можно наблюдать с помощью серийных КТ-исследований. Показано, что гематомы толщиной менее 3 мм при первичной клинической картине редко увеличиваются, и даже в случае увеличения не требуют хирургического вмешательства. Увеличение объема обычно происходит в течение первых 48 часов после травмы. Исходная толщина 8,5 мм или более являлась надежным предиктором необходимости хирургического лечения в определенный момент госпитализации.

Факторы риска увеличения гематомы включают:

• большой исходный размер

• артериальную гипертензию

• сопутствующее субарахноидальное кровоизлияние

• исходное смещение срединных структур

• локализация над конвекситальной поверхностью

Необходимо тщательно оценить, пропорционально ли возникающее субальцинное (подсерповидное) вклинение (при его наличии) выраженности гематомы по данным визуализации. Если разница между толщиной гематомы и смещением срединных структур превышает 3 мм, это указывает на выраженный сопутствующий отёк головного мозга и является прогностически крайне неблагоприятным признаком. Таким пациентам требуется раннее агрессивное противоотёчное лечение. 

Симптомные скопления требуют хирургического удаления. В острой ситуации операция должна выполняться в экстренном порядке (в течение 4 часов) и обычно требует проведения краниотомии, так как плотный сгусток трудно эвакуировать через фрезевые отверстия.

Симптомные подострые и хронические субдуральные гематомы часто дренируют через одно или несколько фрезевых отверстий, поскольку сгусток крови подвергается лизису и легче вымывается. Сдавленному мозгу может потребоваться некоторое время для повторного расправления, поэтому субдуральное скопление жидкости может рецидивировать.

Эмболизация средней менингеальной артерии (MMAE) — это менее инвазивный вспомогательный метод лечения хронических субдуральных гематом у отдельных групп пациентов. Для минимизации вероятности рецидива гематомы рекомендуется использовать MMAE в качестве дополнения к традиционному хирургическому удалению. У пациентов с высоким риском открытого хирургического вмешательства, таких как пожилые люди или пациенты с геморрагическими диатезами, применение MMAE в качестве основного самостоятельного метода лечения считается обоснованным клиническим подходом. Перед началом эмболизации рекомендуется провести суперселективную ангиографию для выявления опасных анастомотических коллатералей с целью снижения риска непреднамеренной эмболизации.

Хотя субдуральные гематомы часто считаются относительно доброкачественными состояниями, следует отметить, что летальность при острых субдуральных гематомах, требующих хирургического вмешательства, остается очень высокой, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты.

Дифференциальный диагноз

Общий дифференциальный диагноз по данным лучевых методов исследования включает:

• расширенное субарахноидальное пространство вследствие атрофии головного мозга или доброкачественного расширения субарахноидального пространства у младенцев

  • картина может выглядеть сходно

  • отсутствие масс-эффекта

  • сосуды проходят сквозь пространство, а не смещаются к ткани головного мозга

  • поэтому КТ с контрастным усилением помогает (у взрослых) за счет визуализации сосудов (симптом кортикальных вен), а также демонстрации накапливающей контраст «капсулы» субдуральной гематомы/эмпиемы

  • у младенцев информативны УЗИ и МРТ

• субдуральная эмпиема

  • сходная картина на бесконтрастных томограммах

  • другая клиническая картина (обычно тяжелое состояние пациентов и лихорадка)

  • выраженное краевое накопление контраста

  • сопутствующий абсцесс/инфаркт головного мозга

• экстрадуральное кровоизлияние (см. статью: EDH vs SDH)

  • иногда трудно дифференцировать при небольших размерах

  • двояковыпуклой (линзовидной), а не серповидной формы

  • ограничено швами черепа

  • может смещать венозные синусы твёрдой мозговой оболочки

  • обычно сочетается с переломами

• субдуральная гидрома

  • на КТ может быть неотличима от хронической субдуральной гематомы

  • плотность близка к ЦСЖ

  • нет признаков предшествующего кровоизлияния

    • но может сочетаться с субдуральным кровоизлиянием

• артефакты

  • обусловленные пациентом, например, динамические артефакты

  • обусловленные физическими факторами, например, ужесточение пучка

• кортикальные вены