Внутрижелудочковое кровоизлияние

Внутрижелудочковое кровоизлияние означает наличие крови в желудочковой системе головного мозга. Оно связано со значительной заболеваемостью из-за риска развития окклюзионной гидроцефалии.

Его можно разделить на первичное и вторичное, при этом первичное кровоизлияние встречается значительно реже вторичного:

• первичное: кровь в желудочках при минимальном паренхиматозном компоненте (или его отсутствии)

• вторичное: имеется крупный внежелудочковый компонент (например, паренхиматозный или субарахноидальный) со вторичным распространением в желудочки

У взрослых вторичное внутрижелудочковое кровоизлияние обычно является следствием внутримозгового кровоизлияния (как правило, гипертензивного кровоизлияния в базальные ганглии) или субарахноидального кровоизлияния с забросом крови в желудочки.

Внутрижелудочковое кровоизлияние у детей представляет собой отдельную нозологию и рассматривается отдельно; см. внутрижелудочковое кровоизлияние новорожденных.

Эпидемиология

Существует множество причин внутрижелудочкового кровоизлияния, поэтому выделить единую демографическую группу невозможно; каждая этиологическая причина формирует собственную популяцию пациентов.

При этом вторичное внутрижелудочковое кровоизлияние встречается значительно чаще, и основную демографическую группу составляют пациенты с внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием: чаще всего страдают лица пожилого возраста. Первичное внутрижелудочковое кровоизлияние, напротив, встречается редко и составляет ~3% всех нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

Клиническая картина

Клиническая картина варьирует в зависимости от основной причины. Первичное внутрижелудочковое кровоизлияние чаще всего проявляется угнетением сознания, головной болью, тошнотой и рвотой. Судороги встречаются редко.

Осложнения

• гидроцефалия

Патология

Этиология

Вторичное внутрижелудочковое кровоизлияние встречается гораздо чаще, чем первичное внутрижелудочковое кровоизлияние. 

Первичное

Некоторые из наиболее частых причин первичного внутрижелудочкового кровоизлияния у взрослых включают: 

• артериальная гипертензия

  • ассоциированная с гипертензивной микроангиопатией

• церебральная амилоидная ангиопатия

• сосудистые мальформации

  • аневризма (например, аневризмы ЗНМА имеют тенденцию заполнять 4-й желудочек с небольшим количеством крови в базальных цистернах)

  • артериовенозные мальформации (АВМ)

  • субэпендимальные кавернозные мальформации

• антикоагулянтная терапия / коагулопатия

• внутрижелудочковые опухоли

  • эпендимома

  • метастазы в сосудистое сплетение / внутрижелудочковые метастазы

  • прилежащие паренхиматозные опухоли (например, глиобластома)

Вторичные

Вторичные причины внутрижелудочкового кровоизлияния включают: 

• распространение других внутримозговых кровоизлияний

  • гипертензивное кровоизлияние, особенно кровоизлияние в базальные ядра (часто)

  • лобарное кровоизлияние

• субарахноидальное кровоизлияние

• травма

Рентгенологические признаки

КТ

Бесконтрастная КТ головного мозга является основой неотложной оценки пациентов с внезапно возникшей головной болью или инсультоподобной симптоматикой. Кровь в желудочках визуализируется как гиперденсный материал, имеющий большую плотность, чем ЦСЖ, и поэтому оседающий в нижележащих отделах, что лучше всего определяется в затылочных рогах. В остром периоде при значительном объёме кровь может заполнять желудочек и сворачиваться, формируя «слепок».

Часто наблюдается окклюзионная гидроцефалия, и следует проявлять осторожность, дифференцируя её с расширением ex vacuo желудочков.

МРТ

МРТ более чувствительна, чем КТ, к очень небольшим объёмам крови, особенно в задней черепной ямке, где визуализация на КТ затруднена из-за артефактов.

И FLAIR, и SWI, особенно при 3T, чувствительны к небольшим объёмам крови. SWI особенно чувствительна для выявления минимальных скоплений крови в затылочных рогах, приводящих к вызванному магнитной восприимчивостью выпадению сигнала.

На FLAIR интенсивность сигнала варьирует в зависимости от времени сканирования. Как правило, в первые 48 часов кровь выглядит гиперинтенсивной по сравнению с подавленной прилежащей ЦСЖ. Позднее сигнал становится более вариабельным, и его бывает трудно отличить от артефакта тока жидкости (особенно в третьем и четвёртом желудочках), если не используются другие последовательности. 

Лечение и прогноз

Основные подходы к лечению внутрижелудочкового кровоизлияния можно разделить на два направления:

• лечение основной причины кровоизлияния (например, аневризма, АВМ) 

• неотложное лечение окклюзионной гидроцефалии

  • в первую очередь это может потребовать тщательного мониторинга клинического состояния и повторных КТ для оценки размеров желудочков

  • часто требуется установка наружного вентрикулярного дренажа, что способствует снижению смертности

  • у отдельных пациентов (например, с объёмом причинного внутримозгового кровоизлияния <30 мл) может рассматриваться тромболитическая ирригация альтеплазой, хотя доказательства пользы в отношении снижения смертности остаются неоднозначными

  • ряду пациентов в дальнейшем требуется постоянное отведение ЦСЖ (например, вентрикулоперитонеальный шунт)