Лобарное внутримозговое кровоизлияние

Лобарное внутримозговое кровоизлияние — это подтип внутримозгового кровоизлияния, определяемый локализацией в периферических отделах полушарий большого мозга. По сравнению с глубокими внутримозговыми кровоизлияниями (поражающими глубокие ядра серого вещества или ствол мозга), лобарные кровоизлияния реже связаны с артериальной гипертензией и чаще обусловлены церебральной амилоидной ангиопатией или травмой. В данной статье рассматриваются спонтанные (нетравматические) лобарные внутримозговые кровоизлияния.

Эпидемиология

Первичные лобарные кровоизлияния составляют приблизительно 3,9% всех случаев острого инсульта и 35% всех внутримозговых кровоизлияний.

Церебральная амилоидная ангиопатия является основным фактором риска долевого кровоизлияния; по оценкам, более 20% долевых кровоизлияний обусловлены церебральной амилоидной ангиопатией (большинство из них наблюдается у пожилых пациентов). Артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, низкий рост, дислипидемия и применение антикоагулянтов также достоверно связаны с первичным внутримозговым кровоизлиянием.

У более молодых пациентов также могут развиваться долевые кровоизлияния, однако в таких случаях обычно имеется фоновый очаг (например, артериовенозная мальформация головного мозга).

Клиническая картина

Клиническая картина варьирует в зависимости от локализации и объёма кровоизлияния. Возможные клинические проявления включают:

• головная боль и рвота — наиболее частые симптомы при первичном обращении

• очаговый неврологический дефицит

• в дебюте долевого кровоизлияния также могут возникать судорожные приступы (фокальные или генерализованные кратковременные)

• делирий всё чаще признаётся частым проявлением и может быть первичным клиническим дебютом заболевания

• угнетение уровня сознания

Патология

Этиология

Зачастую причину лобарного кровоизлияния так и не удаётся установить, а если она обнаружена, то спектр её разнообразен, включая:

• церебральную амилоидную ангиопатию

• артериальную гипертензию

  • первичную

  • вторичную вследствие употребления наркотических веществ (например, кокаина, амфетаминов)

• церебральную аневризму: как мешотчатую, так и микотическую

• артериовенозную мальформацию

• церебральную каверному

• опухоль головного мозга

  • глиому

  • метастаз в головной мозг

• геморрагические диатезы или коагулопатии

• антикоагулянтная терапия — терапевтические или супратерапевтические уровни

• васкулит

• тромбоз церебральных вен

Одним из наиболее значимых предикторов фонового сосудистого очага является возраст пациента. Чем моложе пациент, тем выше вероятность выявления причины: по данным КТ-ангиографии причины кровоизлияния были обнаружены у 47% пациентов в возрасте 18–45 лет, у 15% в возрасте 46–70 лет и у 4% в возрасте 71–94 лет.

Рентгенологические признаки

Общие признаки кровоизлияния, указывающие на наличие вторичной причины:

• неоднородность внутренней плотности

• выраженная неровность контуров

• уровень жидкость-жидкость

• внутренний уровень гематокрита

• выраженный перифокальный вазогенный отёк

• массивное субарахноидальное кровоизлияние

КТ

КТ обычно является методом первого выбора при подозрении на лобарное кровоизлияние. На бесконтрастной КТ обычно выявляется гиперденсное скопление крови, расположенное поверхностно в долях головного мозга (т. е. не в базальных ганглиях).

Размер кровоизлияний может варьировать от приблизительно одного сантиметра (часто протекают бессимптомно) до более крупных гематом, способных распространяться в субдуральное, субарахноидальное и даже во внутрижелудочковое пространство (внутрижелудочковое распространение более характерно для кровоизлияний в базальные ганглии). Формула ABC/2 обеспечивает надежную оценку объема внутримозговой гематомы.

Существует множество предикторов увеличения объема гематомы, потенциально выявляемых на КТ, которые подробно обсуждаются в основной статье о внутримозговом кровоизлиянии.

КТ-ангиография

КТА всё чаще применяется при первичном обследовании не только для выявления фоновой патологии, такой как артериовенозные мальформации, вазоспазм и аневризматическое поражение, но и для оценки наличия продолжающегося кровотечения.

Симптом «пятна» на КТА, характеризующийся наличием четкого «пятна» или очагов, представляет собой рентгенологический признак, указывающий на продолжающееся кровотечение. Наличие симптома «пятна» коррелирует с увеличением объема кровоизлияния в первые несколько часов после сканирования и ассоциировано с более неблагоприятным прогнозом. 

КТ-перфузия

Наличие симптома «пятна» при КТ с динамическим контрастированием (DECT или КТ-перфузия) может служить еще более надежным предиктором увеличения гематомы, то есть наиболее весомым фактором для прогнозирования исхода.

МРТ

МРТ обычно выполняется при подозрении на то, что кровоизлияние обусловлено фоновой сосудистой мальформацией или новообразованием. Данные исследования зависят от размера и давности кровоизлияния (см. эволюция крови на МРТ). 

В случаях первичного лобарного кровоизлияния на последовательностях градиентного эха (GRE) или взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI) могут определяться множественные мелкие участки выпадения сигнала за счет магнитной восприимчивости, соответствующие перенесенным церебральным микрокровоизлияниям, что указывает на церебральную амилоидную ангиопатию.

Наличие единичного лобарного кровоизлияния по-прежнему входит в Бостонские критерии ЦАА.

Лечение и прогноз

В целом тактика ведения не отличается от таковой при других причинах внутримозгового кровоизлияния — для дальнейшего обсуждения см. статью внутримозговое кровоизлияние.

Примечательно, что данные об эффективности нейрохирургического вмешательства у пациентов с лобарным внутримозговым кровоизлиянием неоднозначны. Одно рандомизированное исследование (STICH II) показало, что раннее хирургическое лечение не снижает уровень смертности или инвалидизации через шесть месяцев. Однако другое рандомизированное контролируемое исследование (ENRICH) продемонстрировало, что малоинвазивное удаление гематомы в течение 24 часов после появления клинической картины улучшает функциональные исходы.

Дифференциальный диагноз

Термин «лобарное кровоизлияние» часто используется для обозначения первичного кровоизлияния. В связи с этим дифференциальный диагноз включает:

• фоновую опухоль (например, глиобластома, метастаз в головной мозг) 

• фоновая сосудистая мальформация (например, артериовенозная мальформация головного мозга)

• геморрагическая трансформация инфаркта мозга

• геморрагическая трансформация венозного инфаркта

Видео