Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)< — это наличие крови в субарахноидальном пространстве.

Спинальное субарахноидальное кровоизлияние рассматривается отдельно.

Эпидемиология

Разрыв аневризмы, наиболее частая причина нетравматического САК, крайне редок у детей, а заболеваемость возрастает с возрастом. Общемировая заболеваемость составляет около 8 случаев на 100 000 человеко-лет.

На долю субарахноидального кровоизлияния приходится 3% всех случаев инсульта и 5% смертей от инсульта.

Факторы риска

Факторы риска включают:

• отягощённый семейный анамнез

• артериальная гипертензия

• курение

• злоупотребление алкоголем

• патология соединительной ткани

  • аутосомно-доминантный поликистоз почек

  • болезнь Элерса — Данлоса IV типа

  • синдром Марфана

  • нейрофиброматоз 1 типа

• женский пол: риск примерно в 1,5 раза выше базового

• африканское происхождение: риск примерно в 2 раза выше базового ^ref

• японское или финское происхождение

Клиническая картина

На субарахноидальное кровоизлияние приходится около 25% случаев с громоподобной головной болью. Она описывается как внезапная головная боль, часто как «худшая головная боль в жизни». Только 50% САК проявляются подобным образом.

САК может предшествовать физическое напряжение, а головная боль часто сопровождается фотофобией, менингизмом и рвотой. Очаговый неврологический дефицит часто проявляется одновременно с головной болью или вскоре после неё.

Почти у 50% пациентов развивается коллапс с нарушением сознания.

Патология

Описаны три различных паттерна субарахноидального кровоизлияния, каждый из которых имеет свою этиологию и особенности лечения/прогноза:

1. супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением

2. перимезенцефалические и базальные цистерны

3. изолированное конвекситальное

Этиология

Причины включают:

• травма

• спонтанные

  • разрыв мешотчатой аневризмы: 85%

  • перимезэнцефалическое кровоизлияние: 10%

  • артериовенозная мальформация

  • церебральная амилоидная ангиопатия 

  • разорвавшаяся микотическая аневризма

  • синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

  • дуральная артериовенозная фистула

  • спинальная артериовенозная мальформация

  • венозный инфаркт 

  • интрадуральное расслоение артерии

  • апоплексия гипофиза

  • симпатомиметики (например, кокаин)

  • церебральный васкулит 

  • антикоагулянтная терапия

  • новообразование

Классификация

Тяжесть субарахноидального кровоизлияния можно оценить с помощью клинических и/или радиологических шкал:

• клинические

  • Шкала комы Глазго (GCS)

  • Шкала Ханта и Хесса

  • Шкала WFNS

• радиологические

  • шкала Фишера / модифицированная шкала Фишера

• клинические/радиологические

  • шкала VASOGRADE

Рентгенологические признаки

Хотя считается, что МРТ обладает более высокой чувствительностью, бесконтрастная КТ часто выполняется первой ввиду большей доступности. Помимо более высокой чувствительности к кровоизлиянию, МРТ обладает большей чувствительностью к широкому спектру причинных очагов.

Распределение кровоизлияния может с достаточной точностью указывать на локализацию разорвавшейся аневризмы, особенно при наличии сопутствующего внутрипаренхиматозного кровоизлияния.

Описание радиологических признаков каждого из причинных патологических очагов выходит за рамки данной статьи; они рассматриваются отдельно (см. выше).

КТ

Чувствительность бесконтрастной КТ к наличию крови в субарахноидальном пространстве в значительной степени зависит как от объёма крови, так и от времени, прошедшего с момента кровоизлияния.

Диагноз предполагается при обнаружении гиперденсной крови в субарахноидальном пространстве. Кровь часто локализуется в переднем отделе межполушарной щели, вокруг виллизиева круга, в сильвиевой щели или в задней черепной ямке, в зависимости от локализации разорвавшейся аневризмы. Сама аневризма может визуализироваться как дефект с относительно более низким ослаблением (симптом гиподенсной ягоды).

Небольшое количество крови иногда скапливается в межножковой ямке, определяясь в виде небольшого гиперденсного треугольника, или в затылочных рогах боковых желудочков, формируя патологический, а иногда и едва заметный горизонтальный уровень.

Субарахноидальные кровоизлияния разделяют на четыре категории в зависимости от объема крови на бесконтрастной КТ по шкале Фишера. Данная шкала была обновлена до модифицированной шкалы Фишера, которая более точно коррелирует с риском вазоспазма.

МРТ

МРТ чувствительна к субарахноидальному кровоизлиянию и позволяет хорошо визуализировать его в первые 12 часов, как правило, в виде гиперинтенсивного сигнала в субарахноидальном пространстве на FLAIR.

Последовательности, взвешенные по магнитной восприимчивости, также чрезвычайно чувствительны к продуктам распада крови.

МР-ангиография и МР-венография также способны выявлять причинную аневризму или другой источник кровотечения, хотя в целом МРТ уступает по доступности (по сравнению с КТ), требует большего времени сканирования и сопряжена с большими трудностями при транспортировке и наблюдении за пациентами, которые зачастую нестабильны и интубированы.

При субарахноидальном кровоизлиянии, ассоциированном с аневризмой, диффузионно-взвешенное МР-исследование может выявлять ранние ишемические изменения (в течение 0–3 дней) более чем у половины пациентов. Кроме того, отсроченная ишемия, выявляемая на DWI и связанная с развитием вазоспазма через 4–21 день после дебюта, может развиваться примерно у половины всех пациентов.

Ангиография (ДСА)

Катетерная цифровая субтракционная ангиография остается золотым стандартом диагностики и оценки сосудистых аномалий, и во многих центрах, даже если причинный очаг выявлен на МРА или КТА и требует хирургического вмешательства, проводится катетерное исследование.

Преимущество ДСА двояко:

1. более высокое пространственное разрешение: позволяет лучше дифференцировать мелкие сосуды и оценивать морфологию сосудов (например, шейку аневризмы и вовлечение прилежащих сосудов)<

2. временное разрешение: можно визуализировать фазы притока и вымывания контрастного вещества в сосудистых мальформациях, что дает важную информацию о приводящих сосудах (например, при артериовенозных мальформациях или дуральных артериовенозных фистулах)<

Кроме того, в зависимости от причины, может быть показано эндоваскулярное лечение (например, койлинг / эмболизация аневризмы спиралями).

Лечение и прогноз

Лечение варьирует в зависимости от основной причины.

Осложнения

Возможные встречающиеся осложнения:

• повышение внутричерепного давления

  • часто требуется мониторинг ВЧД

    • в сомнительных случаях возможен серийный неинвазивный скрининг с использованием ультразвуковых показателей повышенного ВЧД

  • гидроцефалия может потребовать установки наружного вентрикулярного дренажа

• церебральный вазоспазм, приводящий к отсроченной церебральной ишемии

  • 3H-терапия (Haemodilution [гемодилюция], Hypertension [гипертензия], Hypervolaemia [гиперволемия])

  • блокаторы кальциевых каналов (например, нимодипин)

  • эндоваскулярное вмешательство (например, внутриартериальное введение вазодилататоров (таких как NO) и/или баллонная ангиопластика)

• гипонатриемия

• коронарный спазм

• нейрогенный отёк лёгких

• беспульсовая электрическая активность (PEA) 

Прогноз в значительной степени зависит от:

• причины субарахноидального кровоизлияния

• степени тяжести субарахноидального кровоизлияния

• наличия других травм/патологий/сопутствующих заболеваний

Небольшой объём травматического субарахноидального кровоизлияния или небольшое количество перимезэнцефалической крови имеет отличный прогноз с минимальными отдалёнными последствиями или без них. С другой стороны, аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние V степени имеет крайне неблагоприятный прогноз, несмотря на агрессивное лечение.

Дифференциальный диагноз

Важно понимать, что видимое повышение ослабления в субарахноидальном пространстве не является патогномоничным для субарахноидального кровоизлияния.
Другие возможные диагнозы включают:

• псевдосубарахноидальное кровоизлияние

• кортикальный ламинарный некроз: поражает кору, а не цистерны

• экстравазация йодсодержащего контрастного вещества после тромбэктомии в сравнении с геморрагической трансформацией ишемического инсульта с распространением в цистерны, дифференцируемые на йодных картах двухэнергетической КТ

• контраст-индуцированная нейротоксичность

• бактериальный менингит

• туберкулёзный менингит

• гранулематозный менингит

  • нейросаркоидоз

См. также

• спинальное субарахноидальное кровоизлияние

• псевдосубарахноидальное кровоизлияние