Радиопедия
Меню

Субарахноидальное кровоизлияние

Синонимы: САК, Субарахноидальное кровоизлияние (САК), Субарахноидальные кровоизлияния (САК), Субарахноидальное кровоизлияние, Внутричерепное субарахноидальное кровоизлияние

Frank Gaillard

Сосуды Центральная нервная система

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)< — это наличие крови в субарахноидальном пространстве.

Спинальное субарахноидальное кровоизлияние рассматривается отдельно.

Разрыв аневризмы, наиболее частая причина нетравматического САК, крайне редок у детей, а заболеваемость возрастает с возрастом. Общемировая заболеваемость составляет около 8 случаев на 100 000 человеко-лет.

На долю субарахноидального кровоизлияния приходится 3% всех случаев инсульта и 5% смертей от инсульта.

Факторы риска включают:

На субарахноидальное кровоизлияние приходится около 25% случаев с громоподобной головной болью. Она описывается как внезапная головная боль, часто как «худшая головная боль в жизни». Только 50% САК проявляются подобным образом.

САК может предшествовать физическое напряжение, а головная боль часто сопровождается фотофобией, менингизмом и рвотой. Очаговый неврологический дефицит часто проявляется одновременно с головной болью или вскоре после неё.

Почти у 50% пациентов развивается коллапс с нарушением сознания.

Описаны три различных паттерна субарахноидального кровоизлияния, каждый из которых имеет свою этиологию и особенности лечения/прогноза:

  1. супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением

  2. перимезенцефалические и базальные цистерны

  3. изолированное конвекситальное

Причины включают:

Тяжесть субарахноидального кровоизлияния можно оценить с помощью клинических и/или радиологических шкал:

Хотя считается, что МРТ обладает более высокой чувствительностью, бесконтрастная КТ часто выполняется первой ввиду большей доступности. Помимо более высокой чувствительности к кровоизлиянию, МРТ обладает большей чувствительностью к широкому спектру причинных очагов.

Распределение кровоизлияния может с достаточной точностью указывать на локализацию разорвавшейся аневризмы, особенно при наличии сопутствующего внутрипаренхиматозного кровоизлияния.

Описание радиологических признаков каждого из причинных патологических очагов выходит за рамки данной статьи; они рассматриваются отдельно (см. выше).

Чувствительность бесконтрастной КТ к наличию крови в субарахноидальном пространстве в значительной степени зависит как от объёма крови, так и от времени, прошедшего с момента кровоизлияния.

Диагноз предполагается при обнаружении гиперденсной крови в субарахноидальном пространстве. Кровь часто локализуется в переднем отделе межполушарной щели, вокруг виллизиева круга, в сильвиевой щели или в задней черепной ямке, в зависимости от локализации разорвавшейся аневризмы. Сама аневризма может визуализироваться как дефект с относительно более низким ослаблением (симптом гиподенсной ягоды).

Небольшое количество крови иногда скапливается в межножковой ямке, определяясь в виде небольшого гиперденсного треугольника, или в затылочных рогах боковых желудочков, формируя патологический, а иногда и едва заметный горизонтальный уровень.

Субарахноидальные кровоизлияния разделяют на четыре категории в зависимости от объема крови на бесконтрастной КТ по шкале Фишера. Данная шкала была обновлена до модифицированной шкалы Фишера, которая более точно коррелирует с риском вазоспазма.

МРТ чувствительна к субарахноидальному кровоизлиянию и позволяет хорошо визуализировать его в первые 12 часов, как правило, в виде гиперинтенсивного сигнала в субарахноидальном пространстве на FLAIR.

Последовательности, взвешенные по магнитной восприимчивости, также чрезвычайно чувствительны к продуктам распада крови.

МР-ангиография и МР-венография также способны выявлять причинную аневризму или другой источник кровотечения, хотя в целом МРТ уступает по доступности (по сравнению с КТ), требует большего времени сканирования и сопряжена с большими трудностями при транспортировке и наблюдении за пациентами, которые зачастую нестабильны и интубированы.

При субарахноидальном кровоизлиянии, ассоциированном с аневризмой, диффузионно-взвешенное МР-исследование может выявлять ранние ишемические изменения (в течение 0–3 дней) более чем у половины пациентов. Кроме того, отсроченная ишемия, выявляемая на DWI и связанная с развитием вазоспазма через 4–21 день после дебюта, может развиваться примерно у половины всех пациентов.

Катетерная цифровая субтракционная ангиография остается золотым стандартом диагностики и оценки сосудистых аномалий, и во многих центрах, даже если причинный очаг выявлен на МРА или КТА и требует хирургического вмешательства, проводится катетерное исследование.

Преимущество ДСА двояко:

  1. более высокое пространственное разрешение: позволяет лучше дифференцировать мелкие сосуды и оценивать морфологию сосудов (например, шейку аневризмы и вовлечение прилежащих сосудов)<

  2. временное разрешение: можно визуализировать фазы притока и вымывания контрастного вещества в сосудистых мальформациях, что дает важную информацию о приводящих сосудах (например, при артериовенозных мальформациях или дуральных артериовенозных фистулах)<

Кроме того, в зависимости от причины, может быть показано эндоваскулярное лечение (например, койлинг / эмболизация аневризмы спиралями).

Лечение варьирует в зависимости от основной причины.

Возможные встречающиеся осложнения:

  • повышение внутричерепного давления

  • церебральный вазоспазм, приводящий к отсроченной церебральной ишемии

    • 3H-терапия (Haemodilution [гемодилюция], Hypertension [гипертензия], Hypervolaemia [гиперволемия])

    • блокаторы кальциевых каналов (например, нимодипин)

    • эндоваскулярное вмешательство (например, внутриартериальное введение вазодилататоров (таких как NO) и/или баллонная ангиопластика)

  • гипонатриемия

  • коронарный спазм

  • нейрогенный отёк лёгких

  • беспульсовая электрическая активность (PEA) 

Прогноз в значительной степени зависит от:

  • причины субарахноидального кровоизлияния

  • степени тяжести субарахноидального кровоизлияния

  • наличия других травм/патологий/сопутствующих заболеваний

Небольшой объём травматического субарахноидального кровоизлияния или небольшое количество перимезэнцефалической крови имеет отличный прогноз с минимальными отдалёнными последствиями или без них. С другой стороны, аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние V степени имеет крайне неблагоприятный прогноз, несмотря на агрессивное лечение.

Важно понимать, что видимое повышение ослабления в субарахноидальном пространстве не является патогномоничным для субарахноидального кровоизлияния.
Другие возможные диагнозы включают:

Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 2119, CC BY-NC-SA

Клинические случаи

Диагноз подтверждён

Синдром задней обратимой энцефалопатии с субарахноидальным кровоизлиянием

Внезапно возникшая бифронтальная головная боль, нарушения зрения и апраксия. Выраженная артериальная гипертензия. NIHHS 2, mRS 3. Ожирение, табакокурение. Терапевтическую антикоагулянтную терапию не получает.
Диагноз подтверждён

Острая субдуральная гематома на фоне хронической и повреждение грудного позвонка у пациента с политравмой

Пациент был обнаружен без сознания возле дома престарелых, где проживал. Был доставлен бригадой скорой помощи, после чего началась обильная рвота. При осмотре отмечено расширение правого зрачка (мидриаз). Были выполнены КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника.
Диагноз подтверждён

Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние

Пациент поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на то, что, стоя на коленях при замене колеса, он почувствовал головокружение с последующей кратковременной потерей сознания длительностью в несколько секунд, расслаблением сфинктеров и травмой черепа в области лица и правой височной области. В настоящее время беспокоит интенсивная головная боль.
Диагноз подтверждён

Разрыв аневризмы средней мозговой артерии

У пациентки стала невнятной речь, и вскоре она потеряла сознание. После реанимационных мероприятий, проведенных бригадой скорой помощи, она была доставлена в отделение неотложной помощи с оценкой 3 балла по ШКГ и анизокорией.
Диагноз подтверждён

Осложнения среднего отита

Доставлен(а) бригадой СМП в отделение неотложной помощи: сопор/выраженное оглушение, отсутствие реакции на вербальные и тактильные раздражители, тонико-клонические судороги. Выраженный гипертонус — достоверно оценить ригидность затылочных мышц не представляется возможным. Гноетечение из правого уха; в анамнезе рецидивирующий средний отит с этой же стороны.