Отёк лёгких

Отёк лёгких — это широкий описательный термин, который обычно определяется как патологическое накопление жидкости во внесосудистых пространствах лёгкого.

Клиническая картина

Клиническая картина отёка лёгких включает:

• острую одышку

• ортопноэ

• пароксизмальную ночную одышку (PND)

• пену изо рта

• дистресс

Патология

Один из способов классификации отёка лёгких основан на патофизиологическом механизме и выделяет четыре основные категории:

• отёк вследствие повышения гидростатического давления

  • в развитии гидростатического отёка выделяют две патофизиологические и рентгенологические фазы 

    • интерстициальный отёк

    • альвеолярное заполнение или альвеолярный отёк

  • эти фазы практически идентичны при левожелудочковой сердечной недостаточности и гиперволемии

• отёк вследствие повышенной проницаемости с диффузным альвеолярным повреждением (ДАП)

• отёк вследствие повышенной проницаемости без диффузного альвеолярного повреждения (ДАП)

• смешанный отёк вследствие одновременного повышения гидростатического давления и изменения проницаемости

Этиология

В целом причины можно разделить на кардиогенные и некардиогенные:

• кардиогенный отёк лёгких:

  • левожелудочковая сердечная недостаточность

    • ​застойная сердечная недостаточность

  • митральная регургитация 

  • аортальный стеноз

  • аритмии

  • патология миокарда

    • миокардит

    • кардиомиопатия

• некардиогенный отёк лёгких: 

  • перегрузка жидкостью

  • отёк лёгких при острой бронхиальной астме

  • постобструктивный отёк лёгких / постинтубационный отёк лёгких / отёк лёгких отрицательного давления

  • отёк лёгких при тромбоэмболии лёгочной артерии

  • отёк лёгких вследствие воздушной эмболии

  • лёгочная веноокклюзионная болезнь

  • отёк лёгких при неполном утоплении / отёк лёгких при асфиксии

  • ОРДС: отёк лёгких с диффузным альвеолярным повреждением

  • героин-индуцированный отёк лёгких

  • отёк лёгких после введения цитокинов

  • острое посттрансфузионное повреждение лёгких

  • высокогорный отёк лёгких

  • нейрогенный отёк лёгких

  • реперфузионный отёк лёгких

  • отёк лёгких после трансплантации лёгких

  • реэкспансионный отёк лёгких

  • постпневмонэктомический отёк лёгких

  • отёк лёгких после редукции объёма лёгких

  • отёк лёгких вследствие введения противозмеиной сыворотки

  • связанный с физической активностью

    • отёк лёгких, вызванный плаванием

    • иммерсионный отёк лёгких

    • отёк лёгких, вызванный физической нагрузкой

  • острое отравление селеном

Причины некардиогенного отёка лёгких можно запомнить с помощью мнемоники: NOTCARDIAC.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Рентгенограмма органов грудной клетки остаётся наиболее практичным и информативным методом радиологической оценки и количественного определения выраженности отёка лёгких.

Признаки, информативные для общей оценки отёка лёгких на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, включают:

• перераспределение легочного венозного кровотока в верхние доли (симптом «оленьих рогов»)

• увеличение кардиоторакального индекса/размеров тени сердца: полезно для оценки лежащей в основе кардиогенной причины или взаимосвязи

• признаки интерстициального отёка лёгких:

  • перибронхиальные муфты и нечеткость рисунка прикорневых отделов

  • септальные линии (линии Керли)

  • утолщение междолевых щелей

• признаки альвеолярного отёка лёгких:

  • затемнение воздушного пространства, классически с распределением в виде «крыльев летучей мыши» 

  • могут определяться воздушные бронхограммы

• плевральный выпот и жидкость в междолевых щелях (включая «исчезающую» псевдоопухоль лёгкого)

Полезная мнемоника — ABCDE.

Существует общая закономерность прогрессирования признаков на обзорной рентгенограмме по мере нарастания давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) (см. степени отёка лёгких). Будут ли визуализироваться все или только некоторые из этих признаков на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, зависит от конкретной этиологии. Кроме того, отёк лёгких обычно является двусторонним процессом, но в редких случаях при определённых состояниях и патологиях он может быть односторонним (см. односторонний отёк лёгких).

КТ

Интерстициальный отёк лёгких чаще всего проявляется следующими КТ-признаками:

• затемнение по типу «матового стекла»

• утолщение бронховаскулярных пучков (вследствие увеличения диаметра сосудов и/или перибронховаскулярного утолщения)

• утолщение междольковых перегородок

Альвеолярный отёк, помимо вышеперечисленных данных исследования, проявляется консолидацией лёгочной ткани.

Плевральный выпот является частым сопутствующим признаком при кардиогенном/гидростатическом отёке лёгких.

При застойной сердечной недостаточности может наблюдаться увеличение медиастинальных и/или прикорневых лимфатических узлов.

Ультразвуковое исследование

Картина отёка лёгких при УЗИ определяется изменением соотношения воздух-жидкость в лёгком и представляет собой спектр проявлений, обозначаемых как альвеолярно-интерстициальный синдром. 

По мере утолщения субплевральных междольковых перегородок среди заполненных воздухом альвеол создается среда, в которой падающие ультразвуковые волны реверберируют, формируя артефакт реверберации с коротким путем распространения. Называемые B-линиями, они расцениваются как патологические при наличии более трех (получая название «ракеты легких») и соответствуют утолщению междольковых перегородок.

При расстоянии между ними в 7 мм они коррелируют с рентгенологическим интерстициальным отёком, а при расстоянии 3 мм — с затемнением по типу матового стекла. Когда окружающие альвеолы заполняются жидкостью, формирующаяся граница раздела приобретает тканеподобный вид. Тканеподобный симптом и симптом «лохмотьев» (shred sign) характерны для альвеолярной консолидации при УЗИ и соответствуют альвеолярному отёку в соответствующем клиническом контексте.

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические соображения при визуализации включают другие причины диффузного затемнения воздушных пространств:

• диффузное легочное кровоизлияние: отсутствует градиент в гравитационно-зависимых зонах и обычно нет плеврального выпота

• диффузная пневмония: обычно отсутствует градиент в гравитационно-зависимых зонах

• альвеолярный протеиноз легких: плевральный выпот обычно отсутствует

См. также

• степени отека легких

• односторонний отек легких

• прикроватное УЗИ легких в неотложной медицине