Альвеолярный протеиноз легких

Альвеолярный протеиноз легких (PAP) — это заболевание легких, характеризующееся аномальным внутриальвеолярным накоплением липопротеинового материала, производного сурфактанта.

При лучевом исследовании альвеолярный протеиноз легких классически ассоциируется с паттерном «булыжной мостовой» на КТ, хотя он является редкой причиной этого неспецифического признака.

Эпидемиология

Альвеолярный протеиноз легких встречается редко и обычно манифестирует у лиц молодого и среднего возраста (20–50 лет). Курение является значимым фактором риска альвеолярного протеиноза легких, и среди курящих наблюдается преобладание мужчин (М:Ж ~2:1), чего не отмечается у некурящих пациентов.

Клиническая картина

Клиническая картина обычно проявляется неспецифическими респираторными симптомами, такими как одышка и/или малопродуктивный кашель. Примерно у трети пациентов симптомы могут отсутствовать. У детей клиническая картина часто имеет менее выраженный респираторный характер, при этом чаще встречаются диарея, рвота, задержка физического развития и даже цианоз. Симптомы также могут быть обусловлены присоединением оппортунистических инфекций. Признаки включают влажные хрипы при аускультации, симптом барабанных палочек или цианоз.

Патология

Представление об альвеолярном протеинозе легких со временем претерпело значительные изменения.

Изначально альвеолярный протеиноз легких определялся по гистопатологическим признакам аморфного ШИК-позитивного (PAS-позитивного) липопротеинового материала, заполняющего альвеолы, при относительно сохранной фоновой архитектонике легких. После обнаружения того, что этот PAS(+) материал представляет собой дебрис, образующийся из легочного сурфактанта, стало ясно, что альвеолярный протеиноз легких представляет собой нарушение обмена сурфактанта.

Установлено множество причинных факторов альвеолярного протеиноза лёгких. Альвеолярные макрофаги, играющие ключевую роль в гомеостазе сурфактанта, регулируются гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (GM-ЦСЖ). В настоящее время считается, что приобретенный аутоиммунный ответ против GM-ЦСЖ является наиболее частой причиной альвеолярного протеиноза лёгких у взрослых. Сопутствующие заболевания лёгких, приводящие к нарушению функции альвеолярных макрофагов, также могут приводить к развитию вторичной формы альвеолярного протеиноза лёгких. Значительно реже генетические мутации, фенотипически приводящие к аномалиям сурфактанта или GM-ЦСЖ, вызывают тяжелую врожденную форму альвеолярного протеиноза лёгких.

Таким образом, альвеолярный протеиноз лёгких можно разделить на три основные категории:

• аутоиммунный: ранее назывался идиопатическим или первичным, 90% случаев

  • также называется формой взрослых или приобретенным

  • IgG-антитела к GM-ЦСЖ

• вторичный: 5-10%, развивается у лиц с другими провоцирующими заболеваниями

  • гематологические злокачественные новообразования

    • чаще всего миелоидного происхождения

      • чаще встречается у пациентов с ХМЛ, чем при ОМЛ

  • ингаляционные заболевания лёгких

    • диоксид кремния (известный как силикопротеиноз)

    • оксид титана

  • иммунодефицит/иммуносупрессия (например, ВИЧ/СПИД и после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) с сопутствующей инфекцией, например, нокардиозом, аспергиллёзом, пневмоцистной пневмонией

• врождённая форма: 2%

  • манифестирует в неонатальном периоде у доношенных новорождённых

  • неблагоприятный прогноз без лечения (трансплантации лёгких)

  • может являться отдельной нозологической формой, также известной как хронический пневмонит младенцев

  • обусловлена мутацией в генах, кодирующих SP-B, SP-C или рецептор GM-ЦСЖ

Хотя лучевая диагностика, бронхиальный лаваж и исследование мокроты позволяют с высокой степенью уверенности предположить диагноз, в некоторых случаях требуется биопсия лёгкого.

Маркёры

• повышение уровня маркёров острого воспаления, например, лактатдегидрогеназы (ЛДГ)

• (+) антитела к GM-ЦСЖ в БАЛ или сыворотке крови

Жидкость бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) обычно имеет молочный вид

Ассоциированные состояния

• при манифестации заболевания в возрасте до 1 года отмечается связь с алимфоплазией тимуса

Рентгенологические признаки

Как правило, рентгенологические изменения выражены значительно сильнее, чем клиническая картина.

Обзорная рентгенография

Данные рентгенографии органов грудной клетки неспецифичны. Данные исследования могут быть вариабельными и включать:

• затемнения в лёгких по типу «крыльев летучей мыши»

  • двусторонние центральные симметричные затемнения в лёгких с относительной сохранностью верхушек и рёберно-диафрагмальных синусов

  • напоминают отёк лёгких

  • наиболее частая картина у взрослых

• диффузные мелкие затемнения в лёгких

  • напоминают милиарный паттерн

  • чаще встречаются у детей

• обширная диффузная консолидация

• ретикулонодулярные затемнения

Плевральный выпот, кардиомегалия и лимфаденопатия обычно не характерны для неосложнённого альвеолярного протеиноза лёгких.

КТ

Картину альвеолярного протеиноза лёгких на ВРКТ характеризуют два основных признака:

1. равномерное утолщение междольковых и внутридольковых перегородок и

2. затемнения по типу матового стекла

Сочетание этих двух признаков называют паттерном «булыжной мостовой», который, хотя и высоко характерен, не является патогномоничным.

Кроме того, может определяться легочная консолидация. Однако, если ранее выявленные изменения в легких в целом стабильны, появление новых зон консолидации в первую очередь должно вызывать подозрение на пневмонию.

Изменения в легких имеют пятнистое или географическое распределение и могут преимущественно локализоваться в нижних долях.

Затемнение по типу матового стекла обычно разрешается после лечебного бронхоальвеолярного лаважа, хотя утолщение перегородок может сохраняться.

Данные исследования, указывающие на фиброз легких, не типичны для легочного альвеолярного протеиноза у взрослых, хотя более характерны для заболевания у новорожденных.

Лечение и прогноз

Стандартное лечение включает лечебный тотальный бронхоальвеолярный лаваж лёгких для удаления альвеолярного содержимого, хотя его роль у детей менее определена. Заместительная терапия рекомбинантным человеческим GM-ЦСЖ (например, ингаляционным молграмостимом) применяется с переменной эффективностью.

Прогноз вариабелен: от улучшения (на фоне лечения) до хронического и терминального течения. До внедрения рутинного бронхоальвеолярного лаважа 2-летняя смертность у взрослых составляла 30%. В настоящее время 5-летняя смертность снизилась примерно до 5%. У детей этот показатель значительно выше из-за меньшей эффективности бронхоальвеолярного лаважа.

При лечении альвеолярного протеиноза лёгких применялась трансплантация обоих лёгких, однако возможен рецидив заболевания.

Осложнения

• присоединение вторичной инфекции: особенно Nocardia asteroides sp., хотя описано множество других

  • Aspergillus spp.

  • Candida spp.

  • Cryptococcus neoformans

  • цитомегаловирус (ЦМВ)

  • Histoplasma capsulatum

  • Mycobacterium (туберкулёзные и нетуберкулёзные)

  • Pneumocystis spp.

  • Streptococcus pneumoniae

• фиброз лёгких (встречается примерно в 30% случаев)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз по визуализационной картине для специфических паттернов включает:

• паттерн «булыжной мостовой»

• затемнения по типу матового стекла

• милиарные затемнения

• затемнения в лёгких по типу «крыльев бабочки»

  • отёк лёгких: плевральный выпот и кардиомегалия обычно отсутствуют при альвеолярном протеинозе лёгких