Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis jirovecii)

Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii (PCP/PJP), ранее известная как пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, представляет собой потенциально жизнеугрожающую оппортунистическую грибковую инфекцию, поражающую преимущественно лиц с иммунодефицитом. Заболеваемость PJP среди пациентов с ВИЧ снизилась с момента внедрения антиретровирусной терапии, однако её частота растет среди пациентов с иммунодефицитом, не связанным с ВИЧ, включая реципиентов трансплантатов солидных органов, стволовых клеток, пациентов со злокачественными новообразованиями, аутоиммунными заболеваниями и иммунной дисфункцией, ассоциированной с циррозом печени.

Терминология

Исторически аббревиатура «PCP» использовалась для пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, однако возбудитель был реклассифицирован как Pneumocystis jirovecii. В настоящее время название Pneumocystis carinii относится только к виду, встречающемуся у крыс, тогда как Pneumocystis jirovecii относится к изоляту, поражающему человека. Тем не менее, аббревиатура PCP продолжает широко использоваться; апостериорным (post hoc) обоснованием её применения служит то, что она расшифровывается как Pneumocystis pneumonia. Также используется аббревиатура «PJP» для пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii. 

Эпидемиология

Пневмоцистная пневмония редко протекает как активное заболевание у иммунокомпетентных лиц, хотя бессимптомная колонизация в настоящее время признается у почти 20% здоровых взрослых.

Она остается одной из наиболее частых причин жизнеугрожающей легочной инфекции у людей, живущих с ВИЧ, и обычно возникает при снижении количества CD4-клеток ниже 200 клеток/мм³. С широким внедрением антиретровирусной терапии и профилактики PJP в странах с высоким уровнем ресурсов эпидемиология значительно изменилась. В настоящее время PJP поражает лиц обоих полов в широком возрастном диапазоне, а историческое представление о риске в контексте конкретных групп передачи ВИЧ отражает данные раннего периода эпидемии, а не текущую демографическую ситуацию.

Пациенты без ВИЧ в настоящее время составляют значительную и растущую долю случаев PJP. Наиболее часто поражаемые группы включают пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, солидными опухолями, получающих химиотерапию, реципиентов трансплантатов солидных органов или гемопоэтических стволовых клеток, а также пациентов, находящихся на длительной терапии кортикостероидами или другими иммуносупрессивными препаратами по поводу аутоиммунных заболеваний. Декомпенсированный цирроз печени все чаще признается независимым фактором риска, опосредованным ассоциированной с циррозом иммунной дисфункцией. Сахарный диабет и хронические истощающие заболевания могут выступать в качестве способствующих факторов, особенно при наличии лимфопении или сопутствующей иммуносупрессии, хотя они пока не включены в официальные руководства по профилактике.

Диагностика

Диагностика основана на выявлении возбудителя при микроскопии ткани или цитологическом исследовании, наиболее достоверно — в материале бронхоальвеолярного лаважа. Диагноз считается вероятным у пациентов с иммунодефицитом при соответствующей клинической картине и данных КТ исследования в сочетании с повышенным уровнем 1,3-β-d-глюкана или положительными результатами полимеразной цепной реакции.

Клиническая картина

Клиническая картина при ВИЧ обычно неспецифична и развивается постепенно, наиболее частыми симптомами являются одышка и/или непродуктивный кашель. У пациентов с иммунодефицитом без ВИЧ-инфекции заболевание протекает более фульминантно, с тяжелой гипоксемией и высокой смертностью, что может быть связано с более выраженным привлечением клеток воспаления.

Патология

Pneumocystis jirovecii — это атипичный дрожжеподобный гриб рода Pneumocystis , который ранее считался простейшим.

При гистологическом исследовании пораженного легкого выявляются внутриальвеолярные эозинофильные массы пенистого вида, обусловленные мелкими кистами, внутри которых обнаруживается микроорганизм Pneumocystis jirovecii.

Культивирование Pneumocystis jirovecii может быть крайне затруднительным. Подтверждение диагноза требует выявления возбудителя в мокроте или жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Доступны моноклональные антитела для выявления Pneumocystis jirovecii, обладающие чувствительностью более 90% при определении Pneumocystis jirovecii в индуцированной мокроте у ВИЧ-инфицированных пациентов.

У ВИЧ-инфицированных пациентов с низким уровнем CD4-лимфоцитов наблюдается ослабленный воспалительный ответ, связанный с привлечением меньшего количества воспалительных клеток в альвеолы, что объясняет постепенное малосимптомное начало и относительно умеренные данные визуализации, несмотря на наличие выраженной инфекции.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

У 10–15% ВИЧ-инфицированных пациентов рентгенограммы органов грудной клетки остаются в пределах нормы, а почти у 30% выявляются неспецифические или неубедительные данные исследования.

К признакам, которые с высокой вероятностью указывают на пневмоцистную пневмонию у пациентов с уровнем CD4 ниже 200/мм³, относятся:

\n

• небольшие пневматоцеле

• субплевральные блебы

• тонкие ретикулярные интерстициальные изменения

• преимущественно перихилярное распределение

Плевральный выпот обычно не характерен и встречается менее чем в 5% клинических случаев, так же как и лимфаденопатия, однако оба признака могут присутствовать из-за сопутствующей патологии.

КТ

Высокоразрешающая компьютерная томография более чувствительна и специфична и может использоваться для исключения пневмоцистной пневмонии у пациентов с клиническим подозрением, но нормальной или неубедительной картиной на рентгенограммах органов грудной клетки.

Признаки включают:

• паттерн по типу матового стекла в 95%

  • диффузный или с преимущественным поражением верхних долей

  • диффузное аксиальное распределение, часто с интактными субплевральными отделами

    • с возможной относительной сохранностью ранее оперированных или облученных зон

  • консолидация у 50% пациентов без ВИЧ — иногда это указывает на коинфекцию

• ретикулярные затемнения и утолщение перегородок могут формировать паттерн «булыжной мостовой»

• мелкие очаги/узелки и затемнения по типу «дерево в почках» могут указывать на наличие интеркуррентного инфекционного бронхиолита, вызванного другими возбудителями

• пневматоцеле / кисты лёгких / буллы

  • в 30% случаев при ВИЧ, в остальных случаях редко

  • множественные, обычно тонкостенные, различных форм и размеров

• может осложняться пневмотораксом и в редких случаях — пневмомедиастинумом

• плевральный выпот встречается редко, за исключением случаев наличия сопутствующих заболеваний

• лимфаденопатия нехарактерна (10%), если только она не связана с фоновым заболеванием

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия легких с галлием-67 высокочувствительна при пневмоцистной пневмонии (Pneumocystis), и нормальная сцинтиграфическая картина делает диагноз Pneumocystis-пневмонии крайне маловероятным. Сканирование с галлием у пациентов с пневмоцистной пневмонией (Pneumocystis) демонстрирует диффузное накопление радиофармпрепарата в легких, которое может быть гетерогенным или гомогенным.

Несмотря на это, специфичность сканирования с галлием низкая; поэтому оно наиболее информативно у пациентов, у которых бронхоальвеолярный лаваж может быть менее диагностически значим (например, при подозрении на рецидив).

Лечение и прогноз

Большинство пациентов с острой инфекцией лечат триметопримом-сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол или TMP-SMZ) в сочетании с кортикостероидами при инфекциях средней и тяжелой степени тяжести. Этот же препарат может применяться для профилактики. Также может использоваться ряд альтернативных препаратов как для лечения острой фазы, так и для профилактики. К ним относятся атоваквон, пентамидин, дапсон, клиндамицин-примахин и др. Системная профилактика защищает пациента от гематогенного и лимфогенного распространения.

В целом при своевременном лечении выживаемость составляет 50-95%, хотя рецидивы возникают часто, поскольку фоновая причина иммуносупрессии сохраняется.

Пациенты без ВИЧ, по-видимому, имеют худшие краткосрочные исходы и более высокую госпитальную летальность, чем пациенты с ВИЧ.

Дифференциальный диагноз

На дифференциальный диагноз при ВРКТ существенно влияет знание ВИЧ-статуса и количества клеток CD4. У этих пациентов дифференциальный диагноз включает:

• вирусный пневмонит: аналогичные проявления, но кисты отсутствуют

  • ЦМВ-пневмонит

  • COVID-19

• микобактерия туберкулеза: при выраженных кистах в верхних отделах и наличии затемнений по типу «дерево в почках»

• ангиоинвазивный аспергиллез

• воспалительный синдром восстановления иммунитета (IRIS): у пациентов, получающих антиретровирусную терапию (АРТ)

Другие состояния, которые следует учитывать и которые также встречаются у пациентов без СПИДа, включают:

• при выраженных кистах следует рассматривать

  • гистиоцитоз из клеток Лангерганса легких (ГКЛ)

  • лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ)

  • сотовое лёгкое

  • бронхоэктазы: различной этиологии

• при ретикулонодулярных изменениях следует рассматривать

  • саркоидоз

  • гранулематоз с полиангиитом

  • пневмокониозы

  • гиперчувствительный пневмонит

  • саркома Капоши

  • см.: дифференциальный диагноз при ретикулонодулярных изменениях

См. также

• лёгочные проявления ВИЧ/СПИДа

• грибковая инфекция лёгких