Саркома Капоши

Саркома Капоши (СК) — это системное ангиопролиферативное заболевание лимфатических и кровеносных сосудов, вызываемое вирусом герпеса, ассоциированным с саркомой Капоши (KSHV/HHV-8), и чаще всего поражающее лиц с иммунодефицитом, особенно с ВИЧ/СПИДом. Заболевание также может развиваться у реципиентов трансплантатов и изредка у иммунокомпетентных лиц, имея различные проявления. Характерны багрово-синюшные очаги на коже и слизистых оболочках, однако смертность обычно обусловлена поражением легких и желудочно-кишечного тракта.

Эпидемиология

Преобладают эндемическая и эпидемическая формы СК. В 2020 году во всем мире было диагностировано около 34 270 новых случаев, особенно на юге и востоке Африканского континента, где саркома Капоши является одним из самых распространенных злокачественных новообразований. По оценкам, в том же году в мире было зарегистрировано 15 086 летальных исходов.

Факторы риска

• соотношение мужчин и женщин приблизительно 2:1

• ВИЧ (80% в Африке, 50% в других регионах)

• отсутствие доступа к комбинированной антиретровирусной терапии

Диагностика

Клинические и рентгенологические признаки могут вызывать подозрение, но их недостаточно для установления диагноза. Саркома Капоши диагностируется с помощью биопсии ткани, которая выявляет пролиферацию веретенообразных клеток, щелевидные сосудистые пространства, экстравазацию эритроцитов и отложения гемосидерина. Диагноз подтверждается иммуногистохимическим окрашиванием на внутриклеточный ядерный антиген, ассоциированный с латентностью (LANA), вируса герпеса человека 8-го типа (HHV-8).

Биопсия может быть опасна из-за риска кровотечения, например, эндобронхиальная или чрескожная биопсия лёгкого.

Диагноз подтверждается методами лучевой диагностики и эндоскопией с учётом клинических данных.

Клиническая картина

У пациентов с иммунодефицитом наблюдаются:

• множественные очаги фиолетового, красного или коричневого цвета на коже и слизистых оболочках нижних конечностей, лица, полости рта и половых органов

• часто встречается лимфедема, особенно нижних конечностей, лица и наружных половых органов

• лимфаденопатия

• очаги в ЖКТ могут проявляться болью в животе, кровотечением или непроходимостью

• поражение легких может проявляться кашлем, одышкой, кровохарканьем или болью в грудной клетке

Патология

Саркома Капоши ведет себя скорее как мультицентрический гиперпролиферативный процесс, обусловленный вирусной инфекцией и иммунной дисрегуляцией, а не как истинный моноклональный рак, хотя отдельные очаги, особенно на поздних стадиях заболевания, могут возникать из моноклональных популяций трансформированных клеток-предшественников, что указывает на прогрессирование от реактивного мультицентрического процесса к более выраженному неопластическому моноклональному фенотипу.

Этиология

Все формы обусловлены инфекцией герпесвирусом, ассоциированным с саркомой Капоши (KSHV, то есть HHV-8), однако клинические проявления определяются эпидемиологическим контекстом и состоянием иммунитета макроорганизма. Пролиферация веретенообразных клеток и аномальная васкуляризация характерны для всех типов.

Выделяют пять признанных вариантов:

• классическая (хроническая): вялотекущее заболевание с поражением кожи нижних конечностей, лимфедемой и редким вовлечением слизистых оболочек и внутренних органов у пожилых мужчин средиземноморского или восточноевропейского происхождения

• эндемическая (лимфаденопатическая): распространена среди детей и взрослых в странах Африки к югу от Сахары, у детей может протекать более агрессивно, с изъязвлением кожи, инвазией в мягкие ткани, лимфаденопатией и поражением внутренних органов

• ятрогенная: у пациентов с иммуносупрессией, как правило, реципиентов трансплантатов органов; может поражать кожу, слизистые оболочки и внутренние органы

• эпидемическая, ассоциированная со СПИДом: СПИД-индикаторное заболевание, риск развития и тяжесть которого связаны с низким уровнем CD4-лимфоцитов (<200 клеток/мм), однако может возникать даже на фоне вирусной супрессии; поражает до 35% пациентов со СПИДом и вовлекает кожу, слизистую оболочку полости рта, легкие, желудочно-кишечный тракт и глаза

• ВИЧ-отрицательные мужчины, практикующие секс с мужчинами — вялотекущее и локализованное заболевание, аналогичное классической форме

Патогенез

KSHV инфицирует эндотелиальные клетки, вызывая:

• мультифокальную ангиопролиферацию

• воспаление

• веретеноклеточные очаги

• аномальные сосудистые каналы

• кровоизлияние

Ускользание от иммунного ответа, реактивация и диссеминация обратно пропорциональны состоянию иммунитета хозяина.

Ассоциированные состояния

При всех формах могут развиваться KSHV-ассоциированные лимфопролиферативные заболевания; иммуносупрессия повышает риск:

• первичная выпотная лимфома (PEL)/экстраполостная (EC) PEL

• мультицентрическая болезнь Кастлмана (MCD)

• диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома

• герминотропное лимфопролиферативное заболевание

Одновременно могут возникать различные лимфопролиферативные заболевания, а B-клетки могут быть коинфицированы и трансформированы как KSHV, так и вирусом Эпштейна — Барр (EBV).

Микроскопическая картина

Гистологически образование может состоять из пластов пухлых веретеновидных клеток, окружающих и выстилающих щелевидные сосудистые пространства.

Рентгенологические признаки

Наблюдается широкий спектр данных исследования в зависимости от того, какой орган поражен. Описано редкое поражение центральной и периферической нервной системы, гортани, глаз, больших слюнных желез, эндокринных органов, сердца, грудного протока, мочевыделительной системы, молочных желез, ран и кровяных сгустков (тромбов).

В 30% случаев сопутствующее поражение кожи отсутствует.

Обзорная рентгенограмма

На рентгенограммах органов грудной клетки могут определяться следующие признаки:

• двусторонние нечетко очерченные узловые затемнения, часто симметричные, с преобладанием в перихилярных/перибронховаскулярных и нижних отделах

• консолидация

• утолщение стенок бронхов

• линии Керли B

• плевральный выпот

• медиастинальная лимфаденопатия

КТ

В грудной клетке опухоль распространяется по перибронховаскулярному интерстицию и междольковым перегородкам, вызывая альвеолярное кровоизлияние и геморрагический плевральный выпот. Возможно эндобронхиальное поражение; также могут сопутствовать отёк и инфекция. Данные исследования включают:

• нечетко очерченные (пламевидные) узелковые затемнения, обычно с двусторонним и приблизительно симметричным перилимфатическим и перибронховаскулярным распределением (обычно >1 см в диаметре) 

  • могут быть окружены мозаичными изменениями по типу матового стекла

• утолщение междольковых перегородок

• лимфаденопатия (может выявляться вплоть до 50% случаев)

  • типично с высоким ослаблением

• реже может проявляться в виде асимметрично расположенных узлов или

  более крупных объёмных образований

В брюшной полости:

• накапливающие контрастное вещество полиповидные или узловые объёмные образования в желудочно-кишечном тракте

• концентрическое или эксцентрическое утолщение стенки кишечника

• подслизистые объёмные образования, иногда в виде «бычьего глаза» или мишени, особенно в желудке и двенадцатиперстной кишке

• инвагинация или непроходимость

• узлы или объёмные образования печени и селезёнки с низким ослаблением

• лимфаденопатия с высоким ослаблением (относительно мышц) с высокой вероятностью указывает на саркому Капоши на фоне СПИДа и наблюдается вплоть до 80% случаев диссеминированного заболевания

• асцит и поражение брюшины являются признаками продвинутой стадии заболевания

В костях:

• литические или смешанные литически-склеротические очаги, иногда с мягкотканным объёмным образованием, чаще всего поражающие осевой скелет (позвонки, рёбра, таз) при СПИД-ассоциированной саркоме Капоши и периферический скелет при классической или эндемической формах

МРТ

Поражение глаз лучше всего визуализируется на МРТ в виде отграниченных очагов с накоплением контраста в конъюнктиве, веке и, редко, в глазнице или слёзной железе, с низкой интенсивностью сигнала на T1- и высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенных последовательностях.

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия может быть полезна при подозрении на сопутствующую оппортунистическую инфекцию или лимфому:

\n

• таллий-201: обычно накапливается как при лимфоме, так и при саркоме Капоши

\n

• галлий-67: обычно не накапливается при саркоме Капоши, но накапливается при лимфоме и инфекции

\n

Лечение и прогноз

У пациентов с ВИЧ/СПИДом монотерапия антиретровирусными препаратами (АРТ) может приводить к регрессии во многих случаях при изолированном поражении кожи или минимальном вовлечении слизистых оболочек. Симптоматическая, висцеральная или быстро прогрессирующая саркома Капоши требует АРТ в сочетании с системной химиотерапией. Липосомальный доксорубицин является предпочтительным препаратом первой линии; паклитаксел или помалидомид применяются при рефрактерной или рецидивирующей саркоме Капоши наряду с тромбопрофилактикой, например аспирином.

Снижение иммуносупрессии имеет ключевое значение у пациентов после трансплантации.

Достижение долгосрочного контроля возможно, однако рецидивы возникают часто из-за персистенции KSHV, поэтому показано длительное динамическое наблюдение.

История и этимология

Это состояние было впервые описано Moritz Kaposi (1837–1902), австро-венгерским дерматологом, в 1872 году. Он охарактеризовал заболевание как «идиопатическую множественную пигментную саркому кожи», но также отметил, что оно часто носит системный характер, а осложнения со стороны легких и ЖКТ являются основными причинами заболеваемости и смертности, даже когда кожные очаги выражены незначительно.

Дифференциальный диагноз

При поражении органов грудной клетки следует рассматривать:

• лимфома (СПИД-ассоциированная лимфома: ARL): обычно имеет более четкие контуры

• атипичная пневмония (например, Pneumocystis jiroveci)

• грибковая инфекция (например, ангиоинвазивный аспергиллез)

• микобактериальная инфекция

Наиболее вероятные:

• бациллярный ангиоматоз: сосудистые очаги на коже, часто у пациентов с иммуносупрессией, гистологически может быть сходен с саркомой Капоши; диагноз подтверждается окрашиванием по Вартину — Старри или ПЦР на виды Bartonella

• пиогенная гранулёма (дольковая капиллярная гемангиома): быстрорастущие, рыхлые, красные папулы или узлы, часто возникающие после травмы; гистологически выявляется дольковая пролиферация капилляров

• акроангиодерматит (псевдосаркома Капоши): доброкачественное ангиопролиферативное заболевание, обычно локализующееся на нижних конечностях и ассоциированное с хронической венозной недостаточностью; имеет отличительную гистопатологическую картину

Беспигментная меланома, ангиосаркома кожи и Т-клеточная лимфома кожи могут симулировать кожные проявления саркомы Капоши.