Пневмоторакс

Пневмоторакс (множественное число: pneumothoraces) означает наличие газа в плевральной полости, что приводит к разобщению париетальной и висцеральной плевры и коллапсу лёгкого. Клинические последствия зависят от его объёма и сопутствующей патологии. Спонтанный пневмоторакс уменьшает эффективный объём лёгких и приводит к гипоксемии, тогда как напряжённый пневмоторакс у пациентов на ИВЛ может вызвать гемодинамический коллапс и смерть.

Пневмотораксу новорождённых посвящена отдельная статья.

Терминология

Простой пневмоторакс — это несообщающийся пневмоторакс без признаков клапанного механизма (напряжения).

Сообщающийся (открытый) пневмоторакс представляет собой пневмоторакс, обусловленный дефектом грудной стенки.

Напряжённый пневмоторакс по определению характеризуется давлением выше атмосферного в поражённой плевральной полости. Чаще всего он связан с вентиляцией лёгких с положительным давлением, а также может возникать у дайверов при быстром всплытии.

Скрытый пневмоторакс — это пневмоторакс, пропущенный при первичном лучевом исследовании, чаще всего на рентгенограмме органов грудной клетки в передней прямой проекции в положении лёжа на спине/полусидя.

Эпидемиология

Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у пациентов молодого возраста (как правило, младше 35 лет), особенно у высоких молодых мужчин. У курящих пожизненный риск составляет 12% по сравнению с 0,1% у некурящих. Рецидивы наблюдаются часто: 20–60% в течение последующих трёх лет.

Вторичный спонтанный пневмоторакс обусловлен фоновым заболеванием лёгких и чаще встречается у пациентов старшего возраста (часто старше 45 лет). Пневмоторакс является частым проявлением кистозных заболеваний лёгких, за исключением болезни Шегрена.

Клиническая картина

Клиническая картина вариабельна и может варьировать от бессимптомного течения до выраженной одышки с тахикардией и гипотензией. У пациентов со спонтанным дыханием наблюдаются гипоксемия и дыхательная недостаточность, тогда как у пациентов ОРИТ, находящихся на вентиляции с положительным давлением, отмечается быстрое ухудшение состояния, гипоксемия и сосудистый коллапс, приводящий к остановке сердца.

Первичный пневмоторакс обычно проявляется плевритической болью, одышкой лёгкой или умеренной степени и тахикардией, причём симптомы могут исчезать в течение 24 часов даже до спонтанного разрешения или лечения.

Симптомы при вторичном пневмотораксе зависят от характера и тяжести фонового заболевания лёгких. Боль выражена в меньшей степени, чем одышка, которая может быть тяжёлой. Это часто сопровождается выраженной гипоксемией, гипотензией и гиперкапнией, что может приводить к летальному исходу.Прогрессирование спонтанного пневмоторакса возможно при продолжающемся поступлении воздуха через дефект висцеральной плевры. Утрата отрицательного плеврального давления приводит к коллапсу ипсилатерального лёгкого, а по мере увеличения объёма пневмоторакса расширяются межрёберные промежутки, купол диафрагмы и средостение смещаются в противоположную сторону. Расправление контралатерального лёгкого ограничивается.Газообмен нарушается вследствие коллапса поражённого лёгкого и уменьшения площади альвеолярной поверхности. Снижение вентиляционно-перфузионного (V/Q) отношения приводит к внутрилёгочному шунтированию деоксигенированной крови, вызывая гипоксемию. Снижение комплаенса и увеличение работы дыхания дополнительно ухудшают вентиляцию, однако летальные исходы у здоровых взрослых без предшествующего заболевания лёгких наблюдаются редко. Большинство случаев клинического ухудшения обусловлено гипоксемией или фоновой сердечно-лёгочной патологией.

Напряжённый пневмоторакс, по определению, возникает, когда внутриплевральное давление превышает атмосферное, и наблюдается почти исключительно у пациентов, находящихся на ИВЛ с положительным давлением. Объём воздуха в плевральной полости может быстро нарастать, что сопровождается высоким внутриплевральным и внутригрудным давлением, нарушающим венозный возврат и способным привести к быстрому сосудистому коллапсу и летальному исходу.

Классификация

Целесообразно разделять пневмоторакс на четыре категории:

• первичный спонтанный: без фонового заболевания лёгких

• вторичный спонтанный: имеется фоновое заболевание лёгких

• ятрогенный/травматический

• напряжённый пневмоторакс

Первичный спонтанный

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов без известных фоновых заболеваний лёгких. Люди высокого роста и астенического телосложения более склонны к развитию первичного спонтанного пневмоторакса. Может иметь место наследственный фактор, а также хорошо известные взаимосвязи:

• синдром Марфана

• синдром Элерса — Данлоса

• дефицит альфа-1-антитрипсина

• гомоцистинурия

Вторичный спонтанный

При наличии фоновой патологии легких пневмоторакс классифицируется как вторичный спонтанный. Существует множество заболеваний легких, предрасполагающих к развитию пневмоторакса, включая:

• кистозные заболевания легких

  • буллы, блебы

  • эмфизема, астма

  • пневмоцистная пневмония (PJP)

  • сотовое лёгкое: терминальная стадия интерстициального заболевания лёгких

  • лимфангиолейомиоматоз (LAM)

  • гистиоцитоз из клеток Лангерганса (LCH)

  • вследствие верхушечных изменений лёгких при анкилозирующем спондилите 

  • муковисцидоз

• паренхиматозный некроз

  • абсцесс лёгкого, некротизирующая пневмония, септические эмболы, грибковое поражение, туберкулёз

  • кавитирующее новообразование, метастатическая остеогенная саркома

  • лучевой некроз

  • инфаркт лёгкого

• другие

  • катамениальный пневмоторакс: рецидивирующий спонтанный пневмоторакс во время менструации, ассоциированный с эндометриозом плевры

  • редко: плевропаренхиматозный фиброэластоз

Ятрогенные/травматические

Ятрогенные/травматические причины включают:

• ятрогенные:

  • чрескожная биопсия

  • баротравма (например, у дайверов), ИВЛ

  • радиочастотная (РЧ) абляция объёмного образования лёгкого

  • эндоскопическая перфорация пищевода

  • установка центрального венозного катетера, установка назогастрального зонда

• травма:

  • разрыв лёгкого

  • трахеобронхиальный разрыв

  • акупунктура (иглоукалывание)

  • разрыв пищевода

• напряжённый пневмоторакс

  • пациенты на ИВЛ

  • быстрое накопление

  • внутриплевральное давление выше атмосферного

  • фатальный циркуляторный коллапс

Другое

• пневмоперитонеум с проникновением через врождённые/приобретённые дефекты диафрагмы

• пневмоторакс буйвола — наличие двустороннего пневмоторакса вследствие патологического сообщения между левой и правой плевральными полостями

Необычные формы

• осумкованный пневмоторакс

• междолевой пневмоторакс / межфиссуральный пневмоторакс: форма осумкованного пневмоторакса, ограниченная междолевыми щелями

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Пневмоторакс легче всего выявляется на рентгенограммах органов грудной клетки в вертикальном положении. Как правило, определяются:

• видимый край висцеральной плевры в виде тонкой линии мягкотканного ослабления

• отсутствие легочного рисунка кнаружи (периферичнее) от этой линии

• периферическое просветление по сравнению с прилежащим легким

• частичный или полный ателектаз легкого

• повышение прозрачности гемиторакса

• смещение средостения в противоположную от пневмоторакса сторону при его большом объеме

• опущение ипсилатерального купола диафрагмы

• расширение межреберных промежутков на стороне поражения

• подкожная эмфизема и пневмомедиастинум в зависимости от механизма травмы

В случаях, когда пневмоторакс четко не визуализируется на стандартной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, можно использовать ряд методик:

• рентгенография в положении лежа на боку (латерография):

  • должна выполняться в положении исследуемой стороной кверху

  • в этом случае легкое смещается («отпадает») от грудной стенки

• рентгенография органов грудной клетки на выдохе:

  • легкое уменьшается в объеме и становится более плотным

  • пневмоторакс сохраняет свой объем и, таким образом, становится более заметным, хотя некоторые авторы предполагают отсутствие разницы в частоте выявления

• КТ органов грудной клетки +/- в/в контрастирование

В положении пациента лежа на спине признаки отличаются: см. пневмоторакс у пациента в положении лежа на спине.

УЗИ

М-режим можно использовать для оценки движения легкого в межреберном промежутке. Небольшой пневмоторакс лучше всего виден спереди в положении лежа на спине (газ поднимается кверху), тогда как объемный пневмоторакс лучше всего визуализируется по среднеподмышечной линии.

Прикроватное УЗИ идеально подходит для подтверждения локализации и наличия пневмоторакса у пациентов на ИВЛ.

См.: УЗИ при пневмотораксе.

КТ

Пневмоторакс легко диагностируется в легочном окне и обычно располагается в наименее зависимых (антигравитационных) отделах. Буллезная болезнь может имитировать осумкованный пневмоторакс.

КТ может выявить потенциальную причину, такую как апикальная субплевральная везикула (bleb), а также позволяет оценить фоновое заболевание лёгких.

Лечение и прогноз

У пациентов на спонтанном дыхании тактика лечения зависит главным образом от клинических проявлений и фонового заболевания лёгких. Варианты лечения включают:

• пункционную аспирацию иглой

• амбулаторное дренирование с клапаном Геймлиха

• межреберный плевральный дренаж

Плевральное дренирование обычно показано при любом вторичном спонтанном пневмотораксе из-за сниженного лёгочного резерва, тогда как первичный пневмоторакс зачастую переносится хорошо.

Размер пневмоторакса можно оценить на рентгенограмме органов грудной клетки следующими методами:

• Рекомендации Британского торакального общества (BTS) (2010): расстояние измеряется от грудной стенки до края лёгкого на уровне корня лёгкого

  • <2 см: малый

  • ≥2 см: большой

• Рекомендации Американской коллегии пульмонологов (2001): расстояние измеряется от купола плевры до верхушки лёгкого

  • <3 см: малый

  • ≥3 см: большой

Рекомендации BTS по лечению пневмоторакса заключаются в следующем:

• бессимптомный малый краевой пневмоторакс: лечение не требуется, проводится динамический рентгенологический контроль для подтверждения разрешения

• пневмоторакс с легкими симптомами (без сопутствующего фонового заболевания легких): в первую очередь пункционная аспирация иглой

• пневмоторакс у пациента с фоновым хроническим заболеванием легких или выраженными симптомами: установка межреберного дренажа (дренаж малого диаметра по методике Сельдингера)

У пациентов с травмой «правило 35 мм» позволяет определить тех, за кем можно безопасно наблюдать. Если размер пневмоторакса составляет <35 мм (измеряется наибольшее скопление воздуха между париетальной и висцеральной плеврой перпендикулярно грудной стенке на аксиальных изображениях) у стабильных неинтубированных пациентов, частота неудач наблюдения (т. е. необходимость установки межреберного катетера) в течение первой недели составляла 10%. 

У пациентов с рецидивирующим пневмотораксом, высоким риском рецидива или сниженным респираторным резервом часто выполняется плевродез. Он может быть как медикаментозным (например, инсуффляция талька), так и хирургическим (например, видеоторакоскопическая (VATS) плеврэктомия, абразия плевры, введение склерозирующих препаратов).

Искусственная вентиляция лёгких с положительным давлением представляет собой особую ситуацию в связи с потенциальной возможностью быстрого ухудшения состояния и развития сосудистого коллапса, требующих экстренного межрёберного дренирования.

История и этимология

Термин «пневмоторакс» происходит от двух греческих слов: πνευμα (pneuma), что означает «дыхание», и θωραξ (thorax), означающего «нагрудник/грудная клетка». Синоним «аэроторакс», который редко, если вообще когда-либо, встречается в современной медицине, также имеет греческие корни — от αερος (aero), что означает «воздух».

К историческим методам оценки объёма пневмоторакса в процентах по рентгенограмме органов грудной клетки в заднепередней проекции в положении стоя относятся метод Коллинза (Collins), метод Реи (Rhea) и индекс Лайта (Light).

Дифференциальный диагноз

Обычно диагноз очевиден, однако в некоторых случаях следует учитывать другие состояния:

• артефакты: воздух, попавший между структурами за пределами грудной клетки

  • артефакт кожной складки

    • выглядит как полоса повышенного ослабления, которая латерально четко очерчена границей раздела с газом

    • иногда выходит за пределы грудной клетки или постепенно исчезает

  • медиальные мягкие ткани руки

  • одежда

  • одеяла

• электроды мониторинга (хотя они должны быть очевидны)

• кислородные мешки/маски

• наложение контура молочной железы

• нормальные анатомические структуры, например медиальный край лопатки

• буллы лёгких

• гигантская буллёзная эмфизема: дифференцируется от напряжённого пневмоторакса по клинической стабильности и тяжам ткани внутри буллы

• доброкачественный посттравматический псевдопневмоперитонеум

• кальцинированные плевральные бляшки

• другие скопления газа в нетипичных местах

  • пневмомедиастинум

  • пневмоперикард

• другие причины повышенной прозрачности гемиторакса

• на КТ

  • газ в плечеголовной вене вследствие канюляции

  • артефакт от ужесточения пучка от концентрированного йодсодержащего контрастного вещества в плечеголовной вене или ВПВ

См. также

• пневмоторакс ex vacuo

• напряжённый пневмоторакс

• пневмоторакс (основные сведения)

• капноторакс