Радиопедия
Меню

Пневмоторакс

Синонимы: Простой пневмоторакс, Пневмотораксы, Пневмоторакс — общие сведения, Аэроторакс, Аэроплевра, Пневмоторакс (PTX)

martin%20gorrochategui

Травма Грудная клетка

Пневмоторакс (множественное число: pneumothoraces) означает наличие газа в плевральной полости, что приводит к разобщению париетальной и висцеральной плевры и коллапсу лёгкого. Клинические последствия зависят от его объёма и сопутствующей патологии. Спонтанный пневмоторакс уменьшает эффективный объём лёгких и приводит к гипоксемии, тогда как напряжённый пневмоторакс у пациентов на ИВЛ может вызвать гемодинамический коллапс и смерть.

Пневмотораксу новорождённых посвящена отдельная статья.

Простой пневмоторакс — это несообщающийся пневмоторакс без признаков клапанного механизма (напряжения).

Сообщающийся (открытый) пневмоторакс представляет собой пневмоторакс, обусловленный дефектом грудной стенки.

Напряжённый пневмоторакс по определению характеризуется давлением выше атмосферного в поражённой плевральной полости. Чаще всего он связан с вентиляцией лёгких с положительным давлением, а также может возникать у дайверов при быстром всплытии.

Скрытый пневмоторакс — это пневмоторакс, пропущенный при первичном лучевом исследовании, чаще всего на рентгенограмме органов грудной клетки в передней прямой проекции в положении лёжа на спине/полусидя.

Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у пациентов молодого возраста (как правило, младше 35 лет), особенно у высоких молодых мужчин. У курящих пожизненный риск составляет 12% по сравнению с 0,1% у некурящих. Рецидивы наблюдаются часто: 20–60% в течение последующих трёх лет.

Вторичный спонтанный пневмоторакс обусловлен фоновым заболеванием лёгких и чаще встречается у пациентов старшего возраста (часто старше 45 лет). Пневмоторакс является частым проявлением кистозных заболеваний лёгких, за исключением болезни Шегрена.

Клиническая картина вариабельна и может варьировать от бессимптомного течения до выраженной одышки с тахикардией и гипотензией. У пациентов со спонтанным дыханием наблюдаются гипоксемия и дыхательная недостаточность, тогда как у пациентов ОРИТ, находящихся на вентиляции с положительным давлением, отмечается быстрое ухудшение состояния, гипоксемия и сосудистый коллапс, приводящий к остановке сердца.

Первичный пневмоторакс обычно проявляется плевритической болью, одышкой лёгкой или умеренной степени и тахикардией, причём симптомы могут исчезать в течение 24 часов даже до спонтанного разрешения или лечения.

Симптомы при вторичном пневмотораксе зависят от характера и тяжести фонового заболевания лёгких. Боль выражена в меньшей степени, чем одышка, которая может быть тяжёлой. Это часто сопровождается выраженной гипоксемией, гипотензией и гиперкапнией, что может приводить к летальному исходу.Прогрессирование спонтанного пневмоторакса возможно при продолжающемся поступлении воздуха через дефект висцеральной плевры. Утрата отрицательного плеврального давления приводит к коллапсу ипсилатерального лёгкого, а по мере увеличения объёма пневмоторакса расширяются межрёберные промежутки, купол диафрагмы и средостение смещаются в противоположную сторону. Расправление контралатерального лёгкого ограничивается.Газообмен нарушается вследствие коллапса поражённого лёгкого и уменьшения площади альвеолярной поверхности. Снижение вентиляционно-перфузионного (V/Q) отношения приводит к внутрилёгочному шунтированию деоксигенированной крови, вызывая гипоксемию. Снижение комплаенса и увеличение работы дыхания дополнительно ухудшают вентиляцию, однако летальные исходы у здоровых взрослых без предшествующего заболевания лёгких наблюдаются редко. Большинство случаев клинического ухудшения обусловлено гипоксемией или фоновой сердечно-лёгочной патологией.

Напряжённый пневмоторакс, по определению, возникает, когда внутриплевральное давление превышает атмосферное, и наблюдается почти исключительно у пациентов, находящихся на ИВЛ с положительным давлением. Объём воздуха в плевральной полости может быстро нарастать, что сопровождается высоким внутриплевральным и внутригрудным давлением, нарушающим венозный возврат и способным привести к быстрому сосудистому коллапсу и летальному исходу.

Целесообразно разделять пневмоторакс на четыре категории:

  • первичный спонтанный: без фонового заболевания лёгких

  • вторичный спонтанный: имеется фоновое заболевание лёгких

  • ятрогенный/травматический

  • напряжённый пневмоторакс

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов без известных фоновых заболеваний лёгких. Люди высокого роста и астенического телосложения более склонны к развитию первичного спонтанного пневмоторакса. Может иметь место наследственный фактор, а также хорошо известные взаимосвязи:

При наличии фоновой патологии легких пневмоторакс классифицируется как вторичный спонтанный. Существует множество заболеваний легких, предрасполагающих к развитию пневмоторакса, включая:

Ятрогенные/травматические причины включают:

  • ятрогенные:

  • травма:

    • разрыв лёгкого

    • трахеобронхиальный разрыв

    • акупунктура (иглоукалывание)

    • разрыв пищевода

  • напряжённый пневмоторакс

    • пациенты на ИВЛ

    • быстрое накопление

    • внутриплевральное давление выше атмосферного

    • фатальный циркуляторный коллапс

  • пневмоперитонеум с проникновением через врождённые/приобретённые дефекты диафрагмы

  • пневмоторакс буйвола — наличие двустороннего пневмоторакса вследствие патологического сообщения между левой и правой плевральными полостями

  • осумкованный пневмоторакс

  • междолевой пневмоторакс / межфиссуральный пневмоторакс: форма осумкованного пневмоторакса, ограниченная междолевыми щелями

Пневмоторакс легче всего выявляется на рентгенограммах органов грудной клетки в вертикальном положении. Как правило, определяются:

  • видимый край висцеральной плевры в виде тонкой линии мягкотканного ослабления

  • отсутствие легочного рисунка кнаружи (периферичнее) от этой линии

  • периферическое просветление по сравнению с прилежащим легким

  • частичный или полный ателектаз легкого

  • повышение прозрачности гемиторакса

  • смещение средостения в противоположную от пневмоторакса сторону при его большом объеме

  • опущение ипсилатерального купола диафрагмы

  • расширение межреберных промежутков на стороне поражения

  • подкожная эмфизема и пневмомедиастинум в зависимости от механизма травмы

В случаях, когда пневмоторакс четко не визуализируется на стандартной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, можно использовать ряд методик:

  • рентгенография в положении лежа на боку (латерография):

    • должна выполняться в положении исследуемой стороной кверху

    • в этом случае легкое смещается («отпадает») от грудной стенки

  • рентгенография органов грудной клетки на выдохе:

    • легкое уменьшается в объеме и становится более плотным

    • пневмоторакс сохраняет свой объем и, таким образом, становится более заметным, хотя некоторые авторы предполагают отсутствие разницы в частоте выявления

  • КТ органов грудной клетки +/- в/в контрастирование

В положении пациента лежа на спине признаки отличаются: см. пневмоторакс у пациента в положении лежа на спине.

М-режим можно использовать для оценки движения легкого в межреберном промежутке. Небольшой пневмоторакс лучше всего виден спереди в положении лежа на спине (газ поднимается кверху), тогда как объемный пневмоторакс лучше всего визуализируется по среднеподмышечной линии.

Прикроватное УЗИ идеально подходит для подтверждения локализации и наличия пневмоторакса у пациентов на ИВЛ.

См.: УЗИ при пневмотораксе.

Пневмоторакс легко диагностируется в легочном окне и обычно располагается в наименее зависимых (антигравитационных) отделах. Буллезная болезнь может имитировать осумкованный пневмоторакс.

КТ может выявить потенциальную причину, такую как апикальная субплевральная везикула (bleb), а также позволяет оценить фоновое заболевание лёгких.

У пациентов на спонтанном дыхании тактика лечения зависит главным образом от клинических проявлений и фонового заболевания лёгких. Варианты лечения включают:

  • пункционную аспирацию иглой

  • амбулаторное дренирование с клапаном Геймлиха

  • межреберный плевральный дренаж

Плевральное дренирование обычно показано при любом вторичном спонтанном пневмотораксе из-за сниженного лёгочного резерва, тогда как первичный пневмоторакс зачастую переносится хорошо.

Размер пневмоторакса можно оценить на рентгенограмме органов грудной клетки следующими методами:

  • Рекомендации Британского торакального общества (BTS) (2010): расстояние измеряется от грудной стенки до края лёгкого на уровне корня лёгкого

    • <2 см: малый

    • ≥2 см: большой

  • Рекомендации Американской коллегии пульмонологов (2001): расстояние измеряется от купола плевры до верхушки лёгкого

    • <3 см: малый

    • ≥3 см: большой

Рекомендации BTS по лечению пневмоторакса заключаются в следующем:

  • бессимптомный малый краевой пневмоторакс: лечение не требуется, проводится динамический рентгенологический контроль для подтверждения разрешения

  • пневмоторакс с легкими симптомами (без сопутствующего фонового заболевания легких): в первую очередь пункционная аспирация иглой

  • пневмоторакс у пациента с фоновым хроническим заболеванием легких или выраженными симптомами: установка межреберного дренажа (дренаж малого диаметра по методике Сельдингера)

У пациентов с травмой «правило 35 мм» позволяет определить тех, за кем можно безопасно наблюдать. Если размер пневмоторакса составляет <35 мм (измеряется наибольшее скопление воздуха между париетальной и висцеральной плеврой перпендикулярно грудной стенке на аксиальных изображениях) у стабильных неинтубированных пациентов, частота неудач наблюдения (т. е. необходимость установки межреберного катетера) в течение первой недели составляла 10%. 

У пациентов с рецидивирующим пневмотораксом, высоким риском рецидива или сниженным респираторным резервом часто выполняется плевродез. Он может быть как медикаментозным (например, инсуффляция талька), так и хирургическим (например, видеоторакоскопическая (VATS) плеврэктомия, абразия плевры, введение склерозирующих препаратов).

Искусственная вентиляция лёгких с положительным давлением представляет собой особую ситуацию в связи с потенциальной возможностью быстрого ухудшения состояния и развития сосудистого коллапса, требующих экстренного межрёберного дренирования.

Термин «пневмоторакс» происходит от двух греческих слов: πνευμα (pneuma), что означает «дыхание», и θωραξ (thorax), означающего «нагрудник/грудная клетка». Синоним «аэроторакс», который редко, если вообще когда-либо, встречается в современной медицине, также имеет греческие корни — от αερος (aero), что означает «воздух».

К историческим методам оценки объёма пневмоторакса в процентах по рентгенограмме органов грудной клетки в заднепередней проекции в положении стоя относятся метод Коллинза (Collins), метод Реи (Rhea) и индекс Лайта (Light).

Обычно диагноз очевиден, однако в некоторых случаях следует учитывать другие состояния:

  • артефакты: воздух, попавший между структурами за пределами грудной клетки

    • артефакт кожной складки

      • выглядит как полоса повышенного ослабления, которая латерально четко очерчена границей раздела с газом

      • иногда выходит за пределы грудной клетки или постепенно исчезает

    • медиальные мягкие ткани руки

    • одежда

    • одеяла

  • электроды мониторинга (хотя они должны быть очевидны)

  • кислородные мешки/маски

  • наложение контура молочной железы

  • нормальные анатомические структуры, например медиальный край лопатки

  • буллы лёгких

  • гигантская буллёзная эмфизема: дифференцируется от напряжённого пневмоторакса по клинической стабильности и тяжам ткани внутри буллы

  • доброкачественный посттравматический псевдопневмоперитонеум

  • кальцинированные плевральные бляшки

  • другие скопления газа в нетипичных местах

  • другие причины повышенной прозрачности гемиторакса

  • на КТ

    • газ в плечеголовной вене вследствие канюляции

    • артефакт от ужесточения пучка от концентрированного йодсодержащего контрастного вещества в плечеголовной вене или ВПВ

Article courtesy of martin%20gorrochategui, Radiopaedia.org, rID: 4578, CC BY-NC-SA

Клинические случаи

Диагноз подтверждён

Большой спонтанный пневмоторакс

Диагностированы нерегулярные сердечные тоны. При сегодняшнем осмотре норма, однако отмечено ослабление дыхания в базальных отделах левого легкого. Сатурация кислорода в покое 97%. Необычные эпизоды кашля, экспресс-тест отрицательный, оформляется официальный тест на COVID. Крепитация в базальных отделах слева не выслушивается. Жалобы на одышку при физической нагрузке и повышенную утомляемость. Коллапс легкого или признаки ТЭЛА/поражения при COVID?
Диагноз подтверждён

Гемоторакс и случайно выявленная лимфома у пациента с сочетанной травмой

Пациент был доставлен бригадой скорой помощи после дорожно-транспортного происшествия. Ему была выполнена КТ по протоколу политравмы, выявившая множественные травматические изменения.
Диагноз подтверждён

Неонатальный пневмоторакс вследствие аспирации мекония

Новорожденная девочка, родившаяся на 39-й неделе гестации путем экстренного кесарева сечения, с острым респираторным дистрессом, десатурацией и жидким меконием при рождении, потребовавшим санации.