Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема (синоним менее распространенного термина хирургическая эмфизема) означает наличие газа в мягких тканях. Газ редко ограничивается подкожным слоем и обычно распространяется в более глубокие мягкие ткани и мускулатуру по фасциальным пространствам.

Клиническая картина

Клинически она ощущается как крепитация и при выраженном объеме может вызывать отёк мягких тканей, дискомфорт и ограничение подвижности. Подкожная эмфизема обычно доброкачественная, но может приводить к обструкции дыхательных путей, дыхательной (вентиляционной) недостаточности, нарушению работы кардиостимулятора и явлениям напряжения (компрессии).

В условиях травмы наличие газа указывает на потенциально тяжелые повреждения, требующие неотложной помощи. Газ может распространяться по фасциальным пространствам и проникать в область головы, шеи, конечностей, грудной клетки, брюшной полости и мошонки.

Патология

Причины подкожной эмфиземы можно разделить на:

• газ из внутренних источников

  • пневмоторакс

  • пневмомедиастинум

  • интерстициальная эмфизема легких

  • перфорация полого органа шеи, например перфорация пищевода

  • свищевой ход

• газ, попавший извне

  • проникающая травма

  • ятрогенные причины

    • послеоперационные

    • после чрескожных вмешательств, например установка плеврального дренажа

• образование газа de novo

  • газообразующая(ие) инфекция(и), например некротизирующий фасциит

Травма является наиболее частой причиной. Прогрессирование подкожной эмфиземы после торакального хирургического вмешательства должно вызывать подозрение на возможную утечку воздуха из бронха ​.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

В мягких тканях часто определяются полосовидные просветления, которые могут оконтуривать мышечные волокна. При поражении передней грудной стенки подкожная эмфизема может очерчивать большую грудную мышцу, формируя симптом листа гинкго. Часто выявляются переломы ребер со смещением, указывающие на причину скопления газа.

КТ

Подкожная эмфизема отчетливо видна при КТ: скопления газа визуализируются в виде участков крайне низкого (воздушного) ослабления в подкожно-жировой клетчатке.

Ультразвуковое исследование

Несоответствие акустического импеданса между подкожными скоплениями газа и окружающими мягкими тканями приводит к практически полному отражению падающих ультразвуковых волн, экранируя ткани в дальнем поле («грязными») акустическими тенями, отбрасываемыми гиперэхогенными точечными скоплениями газа. Рассеяние от неоднородных скоплений часто приводит к артефактам реверберации и «хвоста кометы». Подкожная эмфизема особенно сильно мешает проведению УЗИ лёгких, так как она может как скрывать нормальные структуры, так и имитировать другую патологию;

• чёткие передние артефакты «хвоста кометы»

  • бесконечно распространяются в дальнее поле аналогично B-линиям

  • однако артефакты, обусловленные подкожной эмфиземой, берут начало не от плевральной линии и не демонстрируют дыхательной динамики

    • эти артефакты иногда называют «E-линиями»

• симптом статической легочной шторы

  • латеральная и задняя подкожная эмфизема может экранировать подлежащее легкое и плевру

    • опускание нормально аэрированного легкого на вдохе приводит к временному перекрытию реберно-диафрагмального синуса и диафрагмы

      • называется «симптомом шторы» и исчезает при наличии плеврального выпота

  • гиперэхогенное линейное скопление газа может быть ошибочно принято за нормальный симптом шторы

    • это может приводить к потенциально ошибочному предположению об отсутствии плеврального выпота

    • дифференцируется от нормального симптома шторы по отсутствию дыхательной экскурсии

Лечение и прогноз

Лечение направлено на устранение основной причины, при этом подкожный газ со временем абсорбируется организмом самостоятельно. Также следует проводить симптоматическую терапию.

Однако в редких случаях, когда подкожный газ сдавливает вышележащие мягкие ткани, ограничивает вентиляцию или приводит к развитию компартмент-синдрома, газ может быть эвакуирован путем хирургического рассечения мягких тканей или чрескожной установки дренажа. 

Дифференциальный диагноз

• воздух, скопившийся в складках кожи или одежде

• газ в рваных ранах мягких тканей

• воздух, связанный с длинными волосами

• плотность жировой ткани, ошибочно принятая за газ

• случайное введение воздуха при злоупотреблении психоактивными веществами