Некротизирующий фасциит

Некротизирующий фасциит (редко во мн. ч.: некротизирующие фасцииты) представляет собой быстропрогрессирующую и часто фатальную агрессивную некротизирующую инфекцию мягких тканей, преимущественно поражающую фасциальные пространства и распространяющуюся гематогенно.

Терминология

Поскольку определение понятия «фасция» варьирует, могут возникать разночтения относительно того, что именно представляет собой данная патология. Хотя в анатомических руководствах поверхностная фасция часто включает слой подкожно-жировой клетчатки, современная международная анатомическая номенклатура, Terminologia Anatomica, отказалась от этого термина, и большинство хирургов под термином «фасция» понимают преимущественно глубокую (собственную) фасцию. Таким образом, признаки инфекции в подкожной клетчатке обычно рассматриваются как проявление целлюлита, тогда как термин «фасциит» используется при поражении глубокой фасции. Термин некротизирующая инфекция глубоких мягких тканей был предложен как более всеобъемлющий, чем некротизирующий фасциит.

Эпидемиология

Некротизирующий фасциит встречается относительно редко, хотя его распространенность растет. За последние несколько лет наблюдается рост заболеваемости вибриозом из-за потепления прибрежных и эстуарных вод у восточного побережья США, Мексиканского залива и Австралии. В США вибриоз относится к заболеваниям, подлежащим обязательной регистрации.

Факторы риска

Наиболее частым фактором риска является сахарный диабет, особенно в сочетании с заболеванием периферических артерий. К другим предрасполагающим факторам относятся иммунодефицит вследствие ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний, патологии печени, злоупотребления алкоголем или трансплантации органов.

Глубокие инфекции мягких тканей могут также возникать у исходно здоровых людей после хирургических вмешательств, проникающих травм, небольших повреждений кожи, таких как татуировки, пирсинг, укусы насекомых или ссадины, или даже после тупой травмы без явных входных ворот. Инфекция может проникать в раны во время купания в теплой прибрежной воде или при контакте с сырыми морепродуктами. Двустворчатые моллюски-фильтраторы, такие как устрицы, накапливают виды Vibrio, особенно если температура после вылова слишком высока. Прибрежные наводнения подвергают риску инфицирования более широкие слои населения.

Клиническая картина

Инкубационный период короткий, после чего развивается острое болезненное воспаление и крепитация, обусловленные некротизирующей инфекцией кожи и мягких тканей, с геморрагическими буллами или без них. Инфекция быстро распространяется по относительно бессосудистым фасциальным футлярам и проникает в кровоток, вызывая септицемию, лихорадку и гипотензию. Интраоперационные данные включают рыхлую поверхностную фасцию и зловонный серый экссудат по типу «помоев». Инфекции, вызванные Vibrio, обычно сопровождаются симптомами со стороны ЖКТ, включая диарею, спазмы в животе, тошноту и рвоту.

Шкала LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) — это надежный скрининговый инструмент, использующий рутинные лабораторные маркеры для оценки риска некротизирующих инфекций мягких тканей, который помогает в принятии клинического решения между оперативным вмешательством с хирургической обработкой (дебридментом) и консервативным лечением внутривенными антибиотиками. Независимо от баллов по шкале LRINEC, высокая степень клинического подозрения на некротизирующий фасциит всегда должна служить поводом для неотложной хирургической консультации и вмешательства.

Патология

С микробиологической точки зрения выделяют две основные формы:

• полимикробная (тип I): наиболее распространенная; включает как анаэробные, так и аэробные микроорганизмы, такие как Clostridium, Bacteroides и Peptostreptococcus в первой группе, а также представители семейства Enterobacteriaceae и Staphylococcus aureus во второй группе

• мономикробный (тип II): встречается реже (10–15%); чаще всего вызывается стрептококками группы А («плотоядными бактериями») и может осложняться синдромом токсического шока; реже вызывается Staphylococcus aureus и всё чаще видами Vibrio

Присутствие анаэробов (или факультативных анаэробов) при инфекции I типа обусловливает характерный признак газообразования, выявляемый на более поздних стадиях полимикробного некротизирующего фасциита. Этот признак отсутствует при мономикробном некротизирующем фасциите, вызванном стрептококками группы А.

Инфаркт мягких тканей наблюдается на поздних стадиях заболевания с разжижением жировой клетчатки и мышц.

Локализация

Хотя некротизирующий фасциит может поражать любую часть тела, в 50% случаев поражаются нижние конечности. Другие частые области включают верхние конечности, промежность (гангрена Фурнье), а также область головы и шеи. У новорожденных чаще всего поражается туловище.

Рентгенологические признаки

Лучевые методы играют вспомогательную роль в диагностике некротизирующего фасциита, поскольку ни одна модальность визуализации не может с уверенностью исключить этот диагноз. Исследование, выявившее лишь неспецифические признаки воспаления мягких тканей, не должно исключать или откладывать хирургическую ревизию и вмешательство при высоком клиническом подозрении на некротизирующую инфекцию.

Визуализация более чувствительна, чем физикальный осмотр, в выявлении характерного признака — газа в мягких тканях (подкожной эмфиземы), а также позволяет обнаружить сопутствующие инфекции изменения, такие как инородные тела.

Обзорная рентгенография

Рентгенограммы могут оставаться в пределах нормы вплоть до поздних стадий инфекции и некроза. Ранние данные исследования неспецифичны и аналогичны проявлениям целлюлита (например, увеличение толщины и затемнение мягких тканей). Газ в мягких тканях визуализируется лишь в меньшинстве случаев.

Ультразвуковое исследование

УЗИ может быть более полезным у детей (с ростом заболеваемости после первичной инфекции ветряной оспы). Эхографические признаки включают деформацию и утолщение фасциальных листков со скоплением мутной жидкости в фасциальных слоях и подкожный отёк. Газ в мягких тканях визуализируется в виде слоя эхогенных фокусов с задней «грязной» акустической тенью.

КТ

КТ является наиболее часто используемым методом визуализации при подозрении на некротизирующий фасциит благодаря быстроте исследования и чувствительности к выявлению газа в мягких тканях, который присутствует менее чем в 50% случаев. Чувствительность КТ составляет 80%, однако специфичность невысока ввиду сходства проявлений с ненекротизирующим фасциитом. Наличие газа в жидкостных скоплениях, распространяющихся вдоль фасциальных листков, является наиболее специфичным признаком, но определяется не всегда.

Другие, неспецифические признаки включают:

• асимметричное утолщение фасций в сочетании с тяжистостью жировой клетчатки

• отёк, распространяющийся на межмышечные перегородки и мышцы

• утолщение поверхностного и/или глубокого фасциальных листков

Хотя фасциальные скопления жидкости обычно не имеют четких границ (носят диффузный характер), могут определяться абсцессы.

При КТ с контрастированием может визуализироваться диффузное накопление контраста фасцией и/или подлежащей мышцей, однако это встречается как при некротизирующем, так и при ненекротизирующем фасциите. С другой стороны, отсутствие накопления контраста утолщенной фасцией указывает на некроз.

МРТ

МРТ является «золотым стандартом» визуализации для исследования некротизирующего фасциита с высокой чувствительностью (93%), но низкой специфичностью. МРТ обладает высокой прогностической ценностью отрицательного результата. Данные исследования включают:

• T2 FS или STIR

  • утолщение фасции ≥3 мм и гиперинтенсивный сигнал, начинающиеся в поверхностной фасции и часто вовлекающие глубокую межмышечную фасцию в нескольких компартментах (мышечных ложах)

  • подфасциальные и межфасциальные скопления жидкости

  • очаги газа с низкой интенсивностью сигнала

  • отёк подкожной клетчатки, хотя он также часто наблюдается и при целлюлите

• T1

  • едва заметная утрата мышечной исчерченности и возможная высокая интенсивность сигнала, соответствующая внутримышечному кровоизлиянию

  • очаги газа с низким сигналом

• T1 C+ (Gd)

  • ​вариабельное накопление контраста фасциями: повышенное на ранних этапах из-за проницаемости капилляров, но отсутствующее на более поздних стадиях вследствие некроза

Лечение и прогноз

Некротизирующий фасциит является неотложным состоянием; рекомендуется незамедлительное начало эмпирической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (включая средства, активные в отношении анаэробов) с последующей коррекцией схемы по результатам посева.

Срочная хирургическая фасциотомия с агрессивной хирургической обработкой некротизированных тканей может спасти жизнь и может повторяться до полного прекращения некроза тканей (вплоть до необходимости ампутации). Летальность составляет от 9% до 25%, и заболевание может быстро привести к смерти в течение нескольких дней.

История и этимология

Данное заболевание было описано Гиппократом в V^-м веке до н. э. как осложнение рожи, названо «госпитальной гангреной» в большой серии наблюдений Joseph Jones (военного хирурга периода Гражданской войны в США) и, наконец, получило название «некротизирующий фасциит» в 1952 году в статье B Wilson.

Дифференциальный диагноз

При воспалительных изменениях мягких тканей следует учитывать:

• ненекротизирующий фасциит, целлюлит и/или миозит

• ишемический мионекроз

• дерматомиозит

• реакция «трансплантат против хозяина»

При наличии газа в мягких тканях следует учитывать:

• газовая гангрена (клостридиальный мионекроз)

• проникающая травма или чрескожное/хирургическое вмешательство

• сообщение с аэропищеварительным трактом (например, пневмомедиастинум, перфорация пищевода)

См. также

• подкожный абсцесс