Пневмомедиастинум

Пневмомедиастинум — это наличие внепросветного газа в средостении. Газ может поступать из лёгких, трахеи, центральных бронхов, пищевода или брюшной полости и распространяться из средостения в область шеи или живота. Напряжённый пневмомедиастинум потенциально летален.

Терминология

При травме, если пневмомедиастинум виден на рентгенограмме органов грудной клетки, его называют явным пневмомедиастинумом, тогда как если он определяется только на КТ, его называют скрытым пневмомедиастинумом.

Патология

Этиология

• тупая или проникающая травма грудной клетки

• осложнение хирургических вмешательств на шее, органах грудной клетки или забрюшинном пространстве

• перфорация пищевода

  • Синдром Бурхаве

  • эндоскопическое вмешательство

  • рак пищевода

• трахеобронхиальная перфорация

  • разрыв

  • несостоятельность культи бронха

  • бронхоскопия

  • трахеостомия

  • перелом гортани

• интенсивные физические нагрузки (см.: интерстициальная эмфизема лёгких)

  • роды (см.: Синдром Хаммана)

  • поднятие тяжестей

  • проба Вальсальвы

• длительный кашель, например при бронхиальной астме, интерстициальных заболеваниях лёгких

• баротравма 

  • дайвинг

  • ИВЛ: чаще всего на фоне ОРДС при вентиляции с положительным давлением

  • ингаляционное употребление наркотических/психоактивных веществ

• инфекция

  • кавернозный туберкулёз или пневматоцеле

  • гистоплазмоз

  • одонтогенная или заглоточная инфекция

  • медиастинит

• интерстициальные заболевания лёгких 

• заболевания соединительной ткани

  • полимиозит/дерматомиозит, неясно, связано ли с васкулопатией или сопутствующим интерстициальным заболеванием легких

• расстройства пищевого поведения, вторично вследствие эмфиземы при истощении или разрыва пищевода

• идиопатический

Хотя это встречается редко, пневмомедиастинум может возникать спонтанно (спонтанный пневмомедиастинум). Это состояние считается доброкачественным и обычно поражает молодых мужчин.

Напряжённый пневмомедиастинум — это жизнеугрожающее состояние, которое нарушает венозный возврат к сердцу за счёт избирательного сдавления камер правых отделов сердца с более низким давлением (тампонада). Трахея и бронхи также могут подвергаться сдавлению, что способно нарушать речь. Газ обычно также распространяется в грудную стенку (и за её пределы), снижая податливость и ограничивая вентиляцию лёгких. Любое трахеобронхиальное повреждение может вызвать этот феномен. Кроме того, разрыв альвеол при наличии градиента давления, вызывающий расслоение газом перибронховаскулярного интерстиция по направлению к средостению (эффект Маклина), может приводить к развитию напряжённого пневмомедиастинума. Градиент давления увеличивается при кашле, бронхиальной астме или искусственной вентиляции лёгких. Напряжённый пневмомедиастинум может быть фатальным, вызывая сердечно-сосудистый коллапс.

Рентгенологические признаки

Небольшое количество газа визуализируется в виде линейных или криволинейных просветлений, очерчивающих контуры средостения, таких как:

• подкожная эмфизема

• газ кпереди от перикарда: пневмоперикард

• газ вокруг лёгочной артерии и её главных ветвей: симптом «кольца вокруг артерии»

• газ, оконтуривающий крупные ветви аорты: симптом «трубчатой артерии»

• газ, оконтуривающий стенку бронха: симптом «двойной стенки бронха»

• симптом непрерывной диафрагмы: обусловлен скоплением газа кзади от перикарда

• газ между париетальной плеврой и диафрагмой: симптом экстраплеврального воздуха

• газ в лёгочной связке

• V-симптом Наклерио

Пневмомедиастинум у детей может иметь несколько иную картину ^ref:

• приподнятый тимус: симптом крыла тимуса

• газ, пересекающий верхнее средостение: симптом стога сена (сердце напоминает стог сена на картине Моне)

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование не является методом выбора, но часто применяется при первичном обследовании пациентов с недифференцированной травмой, а также при дифференциальной диагностике причин одышки или боли в груди. Эхографические признаки, которые могут выявляться при пневмомедиастинуме, включают:

• подкожная эмфизема шеи

  • при УЗИ передней поверхности шеи определяются гиперэхогенные фокусы с «грязной» задней акустической тенью

  • типично расположены спереди или латеральнее щитовидной железы и медиальнее внутренней яремной вены

• исчезновение парастернальных и верхушечных доступов при проведении трансторакальной эхокардиографии

  • с сохранением субксифоидального (подмечевидного) окна

• симптом воздушной прослойки (air gap sign)

  • первоначально описанный при использовании M-режима, представляет собой систолическое затемнение структур сердца при визуализации из парастернальной позиции по длинной оси

  • циклическое появление плотной полосы горизонтальных реверберационных артефактов, прерывающихся в дальнем поле

Лечение и прогноз

В большинстве случаев пневмомедиастинум не требует лечения, так как воздух постепенно рассасывается в течение последующих дней.

Напряженный пневмомедиастинум может вызывать фатальную тампонаду сердца и требовать неотложной декомпрессии путем дренирования средостения.

Дифференциальный диагноз

В первую очередь необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

• медиальный пневмоторакс

• пневмоперикард

• пневмоперитонеум

• пневморетроперитонеум

• полосы Маха

• подкожная эмфизема

При небольших скоплениях газа на КТ также следует учитывать:

• субкаринальная воздушная киста

• паратрахеальная воздушная киста

• дивертикул трахеи