Заглоточный абсцесс

Заглоточный абсцесс — это потенциально жизнеугрожающая инфекция, поражающая заглоточное пространство, которая требует быстрой диагностики и агрессивной терапии.

Эпидемиология

Заглоточные абсцессы чаще всего встречаются у детей: 75% случаев приходится на возраст до 5 лет, причем часто на первый год жизни. Вероятно, это связано с сочетанием хорошо развитой заглоточной лимфоидной ткани и частоты инфекций среднего уха и носоглотки. Может наблюдаться незначительное преобладание лиц мужского пола.

В некоторых случаях инфекции заглоточного пространства могут возникать по ряду других причин, включая травму/проглатывание инородного тела. Пациенты с иммунодефицитом также подвержены повышенному риску развития заглоточного абсцесса.

Клиническая картина

Клиническая картина вариабельна. В некоторых случаях у детей наблюдаются неспецифические симптомы, включая общую раздражительность, лихорадку и отказ от еды. В других случаях симптомы более выражены, включая слюнотечение, лихорадку, припухлость шеи, ограничение подвижности и стридор, а клиническая картина может напоминать эпиглоттит. Это особенно характерно для детей грудного возраста. Также могут пальпироваться увеличенные шейные лимфатические узлы.

В других случаях, что редко встречается в развитых странах, у пациентов могут наблюдаться осложнения, обусловленные распространением инфекции на смежные клетчаточные пространства (см. ниже).

Патология

В заглоточное пространство поступает афферентный лимфатический отток от носоглотки, ротоглотки, полости носа, околоносовых пазух и среднего уха. Инфекция, дренирующаяся из любой из этих зон, сначала приводит к увеличению лимфатических узлов за счет пролиферации воспалительных клеток (т. е. реактивной лимфаденопатии), за которой следуют отёк (догнойная фаза) и, наконец, колликвационный некроз и формирование гноя (гнойная фаза). Чаще всего поражается латеральная группа заглоточных лимфатических узлов. Нагноившийся заглоточный лимфатический узел может вскрыться в заглоточное пространство, что приводит к формированию заглоточного абсцесса. Другие потенциальные источники включают дисцит/остеомиелит и проникающую травму.

После развития инфекции возможно ее беспрепятственное краниокаудальное распространение от основания черепа до средостения.

Этиология

Возбудители разнообразны и включают:

• Streptococcus группы A

• S. aureus

• H. influenzae

• анаэробные микроорганизмы, например Bacteroides, Peptostreptococcus и Fusobacterium

• M. tuberculosis: в эндемичных регионах или у пациентов с иммунодефицитом

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Рентгенограммы, преимуществом которых является возможность выполнения в положении пациента сидя, демонстрируют отёк мягких тканей кзади от глотки с расширением превертебральных мягких тканей. Эту картину невозможно отличить от ретрофарингеального выпота, нагноившегося ретрофарингеального лимфатического узла или превертебрального абсцесса. В контексте последнего важна тщательная оценка тел позвонков и межпозвонковых промежутков.

КТ

КТ отлично подходит для оценки области шеи и позволяет выполнить исследование за короткое время (гораздо быстрее, чем МРТ), что является важным фактором при визуализации пациентов с потенциальным сужением дыхательных путей. Исследование следует проводить с контрастным веществом для дифференциации скоплений жидкости от флегмонозного утолщения (заглоточного целлюлита).

Однако важно отметить, что КТ имеет немалую долю как ложноположительных (10%), так и ложноотрицательных (13%) результатов в отношении выявления гноя, поэтому решение о хирургической ревизии может приниматься на основании клинической картины.

Истинный заглоточный абсцесс имеет следующие радиологические признаки:

\n

• симметричное гнойное содержимое с низким ослаблением, заполняющее заглоточное пространство от края до края; абсцесс иногда может эксцентрично ограничиваться одной стороной заглоточного пространства из-за наличия срединного шва

\n

• толстые стенки, накапливающие контрастное вещество

\n

• расширение заглоточного пространства

\n

Важно дифференцировать заглоточный абсцесс от заглоточного выпота, который не накапливает контрастное вещество по периферии и не требует хирургического дренирования. Также важно отличать заглоточный абсцесс от нагноившегося заглоточного лимфатического узла, который часто не требует хирургического дренирования.

МРТ

МРТ обладает лучшим контрастным разрешением по сравнению с КТ и позволяет детально исследовать заглоточное пространство с помощью различных импульсных последовательностей, включая диффузию.

• T1: центральный сигнал от низкой до промежуточной интенсивности

• T2: центральный сигнал высокой интенсивности

• T1 C+ (Gd): периферическое накопление контраста

• DWI/ADC: ограничение диффузии (гиперинтенсивный сигнал при b=1000 и низкие значения ADC)

Необходима тщательная оценка взаиморасположения скопления жидкости и сонного влагалища, а также выявление возможных сосудистых осложнений (тромбоз, формирование псевдоаневризмы).

Ультразвуковое исследование

УЗИ по месту оказания медицинской помощи (POCUS) изучалось как потенциально полезный метод скрининга. При использовании высокочастотного линейного датчика, расположенного в поперечной (или косой) плоскости на переднебоковой поверхности шеи, определяются эхографические ориентиры, включая поверхностно расположенную внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию и переднюю кортикальную пластинку тела позвонка. Данные исследования в промежуточном пространстве, указывающие на заглоточный абсцесс, могут включать:

• сложное гипоэхогенное скопление

  • эхогенность может варьировать от анэхогенной до изоэхогенной по отношению к окружающим тканям

  • контуры скопления нечёткие, могут быть неровными

  • может наблюдаться деформация прилежащих сосудов

• утрата организованной эхоструктуры тканей

  • с сопутствующим расширением превертебрального пространства

Лечение и прогноз

Лечение в целом аналогично лечению других инфекционных скоплений и обычно требует как хирургического дренирования (как правило, трансоральным доступом), так и внутривенной антибиотикотерапии. В некоторых случаях при небольших скоплениях может быть достаточно применения только антибиотиков.Благодаря своевременной диагностике, адекватной антибиотикотерапии и дренированию при необходимости практически все пациенты выздоравливают без осложнений.

Осложнения

• распространение кзади в превертебральное пространство, дисцит, остеомиелит, эпидуральный абсцесс
• латеральное распространение с вовлечением сонной артерии (кровоизлияние, псевдоаневризма, тромбоз, стеноз) и яремной вены (тромбоз)
• сдавление спереди и нарушение проходимости дыхательных путей

Дифференциальный диагноз

• позадиглоточный выпот: жидкость с низким ослаблением, заполняющая позадиглоточное пространство от края до края, но без периферического накопления контраста; может возникать как реакция на инфекцию другой локализации в области шеи, после лучевой терапии или на фоне кальцифицирующего тендинита длинной мышцы шеи

• нагноившийся заглоточный лимфатический узел: латеральный заглоточный лимфоузел с кольцевидным накоплением контраста и центральным очагом пониженного ослабления; часто поддается консервативному лечению / внутривенной антибиотикотерапии без необходимости хирургического вмешательства, особенно если центральный очаг пониженного ослабления мал

• превертебральный абсцесс: обычно вторичен по отношению к дисциту/остеомиелиту

• заглоточная гематома

  • плотность/интенсивность, характерная для крови, на КТ/МРТ

  • триада Каппса

  • обычно у взрослых

• заглоточный выпот вследствие острого кальцифицирующего превертебрального тендинита

  • отсутствие краевого накопления контраста

  • может определяться кальцинация в длинной мышце головы и длинных мышцах шеи

• объёмное образование с вовлечением заглоточного пространства: например, гемангиома, опухоль

• заглоточное псевдоутолщение

• ангионевротический отёк