Рак пищевода

Рак пищевода занимает 7-е место по распространенности среди злокачественных опухолей в мире и 6-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний. Клинически он обычно проявляется нарастающей дисфагией, первоначально твердой пищей с прогрессированием до жидкой по мере увеличения размеров опухоли и обструкции просвета пищевода.

Эпидемиология

На долю рака пищевода приходится <1% всех злокачественных новообразований и 4–10% всех злокачественных опухолей ЖКТ.

Заболеваемость различными гистологическими подтипами существенно варьирует в зависимости от региона.

Плоскоклеточный рак пищевода имеет самую высокую общую заболеваемость в мире, но особенно распространен в Азии, на восточном побережье Африки, в некоторых регионах Южной Америки и Карибского бассейна. Заболеваемость в Европе и Северной Америке снижается. Отмечается преобладание среди лиц мужского пола с соотношением М:Ж до 4:1.

Аденокарцинома пищевода наиболее распространена во многих регионах Северной Америки, Европы, Австралии и Новой Зеландии, при этом заболеваемость растет. Отмечается выраженное преобладание мужчин с соотношением М:Ж, достигающим 8:1.

Факторы риска

К предрасполагающим факторам относятся:

• алкоголь и курение: для плоскоклеточного рака и аденокарциномы

• ахалазия

• асбестоз

• пищевод Барретта: для аденокарциномы

• целиакия

• ионизирующее излучение

• стриктура после химического ожога / ожога щелочью

• синдром Пламмера — Винсона

• ожирение: для аденокарциномы

• рак полости рта или глотки в анамнезе

• вирус папилломы человека (ВПЧ)

• тилоз (синдром Хауэлла — Эванса): редкое аутосомно-доминантное заболевание с ладонно-подошвенным гиперкератозом и высокой частотой развития плоскоклеточного рака пищевода

• синдром Блума: редкое аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся гематологическими злокачественными новообразованиями, опухолью Вильмса и солидными опухолями

• анемия Фанкони: редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся гематологическими злокачественными новообразованиями, панцитопенией, врождёнными аномалиями развития и солидными опухолями

Клиническая картина

Клиническая картина включает прогрессирующую дисфагию, потерю веса, хронический прогрессирующий гастроэзофагеальный рефлюкс, а также осиплость голоса, кашель, паралич голосовых связок или другие признаки и симптомы инвазии в средостение.

Патология

Злокачественные опухоли пищевода в зависимости от гистологических характеристик подразделяются на ряд отдельных форм, включая:

• плоскоклеточный рак пищевода

  • локализация: средняя треть > нижняя треть > верхняя треть пищевода

  • подтипы: веррукозный, веретеноклеточный, базалоидный

• аденокарцинома пищевода

  • локализация: нижняя треть пищевода и пищеводно-желудочный переход

  • >90% связаны с пищеводом Барретта

  • развиваются из желез слизистой/подслизистой оболочки, гетеротопической слизистой оболочки желудка или цилиндрического эпителия

• другие эпителиальные опухоли (например, мукоэпидермоидный рак,

  аденокистозный рак)

• мезенхимальные опухоли (например, лейомиосаркома, рабдомиосаркома,

  фибросаркома)

• гематолимфоидные опухоли (например, лимфома)

Подробнее см. классификацию опухолей пищевода ВОЗ.

Макроскопическая картина

• полиповидная/грибовидная (наиболее часто)

  • опухоль на широком основании / на ножке

  • выступающая дольчатая поверхность

  • неправильной формы, полициклический, нависающий, ступенеобразный очаг по типу «огрызка яблока»

• язвенная форма: крупная язвенная ниша в пределах выбухающего объёмного образования

• инфильтративная форма: постепенное сужение с плавным переходом

• поверхностно распространяющаяся карцинома

Стадирование

См. отдельные статьи по гистологическим типам:

• аденокарцинома пищевода и пищеводно-желудочного перехода (стадирование)

• плоскоклеточный рак пищевода и пищеводно-желудочного перехода (стадирование)

• нейроэндокринная опухоль пищевода и пищеводно-желудочного перехода (стадирование)

Типичные пути и локализации метастазирования включают:

• лимфогенные

  • передняя яремная цепочка и надключичные лимфоузлы (первичный очаг в верхней трети)

  • параэзофагеальные и поддиафрагмальные лимфоузлы (первичный очаг в средней трети)

  • медиастинальные, паракардиальные лимфоузлы и узлы чревного ствола (первичный очаг в нижней трети)

• гематогенные: легкие, печень, надпочечники

Рентгенологические признаки

Для стадирования заболевания используется комбинация КТ, чреспищеводного УЗИ и ПЭТ-КТ. КТ является наилучшим первичным методом для выявления отдаленных метастазов, макроскопической прямой инвазии и увеличенных лимфатических узлов. УЗИ — наиболее чувствительный метод для оценки глубины инвазии и регионарной лимфаденопатии. ПЭТ-КТ может быть полезна для рестадирования после начальной неоадъювантной терапии. 

Обзорная рентгенография

На рентгенограмме органов грудной клетки можно выявить множество косвенных признаков, в том числе:

• расширение азиго-эзофагеального углубления с выпуклостью в сторону правого лёгкого (в 30% случаев рака дистального и среднего отделов пищевода)

• утолщение задней трахеальной полосы и правой паратрахеальной полосы >4 мм (если опухоль расположена в верхней трети пищевода)

• девиация трахеи или вдавление/объёмное образование по её задней стенке

• ретрокардиальное объёмное образование или объёмное образование заднего средостения

• уровень жидкости и газа в пищеводе

• дольчатое объёмное образование, распространяющееся в газовый пузырь желудка (симптом Кирклина)

• повторная аспирационная пневмония (при трахеопищеводном свище)

Рентгеноскопия

Исследование с пероральным контрастированием

• неровная стриктура

• престенотическое расширение с задержкой эвакуации контраста

• нависание краев стриктуры (симптом «подрытых краев»)

Изредка опухоли могут иметь варикоидный тип роста, который при визуализации (особенно при рентгеноскопии пищевода с барием) имитирует варикозное расширение вен пищевода из-за извитых или четкообразных дефектов наполнения. Это обусловлено распространением опухоли по подслизистым лимфоваскулярным коллекторам, создающим картину варикоза без изъязвления или узлообразования слизистой оболочки.

Ультразвуковое исследование

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Наиболее точный метод визуализации для определения T-стадии рака пищевода. Он дифференцирует слои стенки пищевода, позволяя различать опухоли стадий T1, T2 и T3.

5 слоев стенки пищевода при ультразвуковом исследовании имеют чередующуюся эхогенность (симптом слоистости кишечной стенки):

1. первый слой (гиперэхогенный): граница раздела между баллоном и поверхностным слоем слизистой оболочки

2. второй слой (гипоэхогенный): собственная пластинка и мышечная пластинка слизистой оболочки

3. третий слой (гиперэхогенный): подслизистая основа

4. четвертый слой (гипоэхогенный): мышечная оболочка

5. пятый слой (гиперэхогенный): граница между адвентицией и окружающими тканями

КТ

• эксцентрическое или циркулярное утолщение стенки >5 мм

• тяжистость периэзофагеальной жировой клетчатки и мягких тканей

• расширенный просвет пищевода, заполненный жидкостью и детритом, проксимальнее обтурирующего образования

• трахеобронхиальная инвазия проявляется смещением дыхательных путей (обычно трахеи или левого главного бронха) в результате масс-эффекта опухоли пищевода

• инвазия в аорту

Радионуклидная диагностика

ФДГ ПЭТ-КТ

ФДГ ПЭТ-КТ информативна для выявления первичных опухолей пищевода. Однако она играет незначительную роль в точном стадировании по критерию T, так как предоставляет ограниченную информацию о глубине опухолевой инвазии.

ПЭТ-КТ также превосходит КТ в обнаружении метастазов в лимфатические узлы и позволяет визуализировать метастазы в лимфоузлах нормального размера благодаря накоплению ФДГ. 

ПЭТ-КТ играет ведущую роль в выявлении отдалённых метастазов.

Кости и печень — наиболее частые локализации отдаленных метастазов, выявляемых при ПЭТ (но часто пропускаемых при КТ). 

Лечение и прогноз

5-летняя смертность зависит от стадии опухоли. К сожалению, в большинстве случаев заболевание манифестирует регионарными или отдаленными метастазами (30% и 40% соответственно).

• локализованное заболевание: ~40% 5-летняя выживаемость

• отдаленные метастазы: ~5% 5-летняя выживаемость

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки, с локальной абляцией или без нее, является вариантом лечения локализованного (T1a) процесса. Эти эпителиальные опухоли обычно <2 см, бессимптомные и не циркулярные.

При опухолях стадии T1b и выше хирургические методы в основном ограничиваются эзофагэктомией (включая иногда паллиативную пластику толстой кишкой (см. клинический случай 19)).

Осложнения

• формирование свищей в трахею (5–10%), бронхи или средостение: может быть обусловлено как непосредственным прогрессированием опухоли, так и ятрогенными эффектами (например, лучевой терапией) 

• перфорация пищевода

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз по данным методов лучевой диагностики включает:

• доброкачественные опухоли пищевода

  • лейомиома пищевода

  • лейомиоматоз пищевода

• незлокачественные состояния (например, диффузное воспаление)