Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это спектр патологических состояний, возникающих при забросе (рефлюксе) желудочного сока из желудка в нижний отдел пищевода через нижний пищеводный сфинктер. Она может вызывать клинические симптомы и приводить к развитию метаплазии, стриктур и рака.

Эпидемиология

Заболевание поражает от 10% до 20% взрослого населения в США и странах Запада. 

Клиническая картина

К частым клиническим проявлениям у взрослых относятся ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной (изжога, медицинский термин: пироз), дисфагия, одинофагия, регургитация с кислым привкусом во рту, позиционная регургитация (обычно в положении лёжа на спине), гиперсаливация (waterbrash), эрозии зубной эмали и хронический сухой кашель. Симптомы особенно выражены в ночное время.

В педиатрии клиническая картина часто неспецифична и включает рвоту, симптомы со стороны верхних и нижних дыхательных путей, раздражительность, отказ от еды и задержку физического развития. У меньшинства педиатрических пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (<1%) дополнительно наблюдаются спастическая кривошея и дистония — симптомокомплекс, известный как синдром Сандифера.

Патология

Легкая форма рефлюксной болезни

У большинства пациентов с рефлюксной болезнью рефлюкс провоцируется транзиторным снижением давления нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит к воздействию желудочного сока на дистальный отдел пищевода. Симптомы могут присутствовать без эндоскопических признаков эзофагита (40% случаев). У таких пациентов также не выявляются патологические изменения слизистой оболочки при рентгеноскопии пищевода с барием.

Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера приводит к симптомам рефлюкса и ощущению кома в горле (чувство инородного тела в глотке). На её состояние влияют анатомические и физиологические изменения:

• длительное перерастяжение дна желудка

• укорочение сфинктера

• повторяющиеся транзиторные изменения давления нижнего пищеводного сфинктера

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

В норме интраабдоминальный отдел пищевода улучшает функцию нижнего пищеводного сфинктера. Однако у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы протяжённость интраабдоминального отдела пищевода уменьшена, и повышение внутрибрюшного давления с большей вероятностью преодолевает сопротивление нижнего пищеводного сфинктера, приводя к рефлюксу.

Тяжёлая рефлюксная болезнь

У пациентов со стойко сниженным давлением нижнего пищеводного сфинктера симптомы, как правило, более выражены, а признаки заболевания определяются при эндоскопии или рентгеноскопии с бариевой взвесью. К рентгенологически выявляемым изменениям относятся:

• свободный рефлюкс

• нарушение первичной перистальтики и ухудшение клиренса

• аномальные сокращения пищевода

• эзофагит с рубцеванием

• стриктуры, пищевод Барретта и аспирация

• мешотчатые выпячивания и интрамуральные псевдодивертикулы

Теоретический ответ на воздействие кислоты

Традиционные теории утверждают, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь вызывает линейную реакцию, тяжесть которой зависит от воздействия кислоты. Эзофагит легкой степени прогрессирует в тяжелый язвенный эзофагит. Затем он переходит в пищевод Барретта, после чего у части пациентов развивается дисплазия и, в конечном итоге, рак.

Современная теория предполагает, что такой линейной реакции на воздействие кислоты в нижних отделах пищевода не существует. Вместо этого пищевод под воздействием избыточного количества кислоты претерпевает изменения по одному из трех путей:

1. пищевод, выстланный цилиндрическим эпителием (метапластический): короткий сегмент; длинный сегмент; рак

2. рефлюкс-эзофагит (воспалительный): низкой степени тяжести; высокой степени тяжести; пептическая стриктура

3. эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: минимальные видимые изменения, но наличие выраженной симптоматики

Рентгенологические признаки 

Рентгеноскопия пищевода с барием

Рентгеноскопия пищевода с барием является основным методом лучевой диагностики, используемым для обследования пациентов с подозрением на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Существует мнение, что, поскольку исследования с барием не позволяют исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и слабо коррелируют с суточной pH-метрией, их ценность при обследовании пациентов с симптомами рефлюкса ограничена.

Кроме того, примерно у 20% здоровых людей наблюдается некоторый рефлюкс, в то время как у ряда пациентов с подтвержденной патологической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рефлюкс может отсутствовать при стандартном исследовании или определяться только после провокационных проб, таких как проба Вальсальвы, подъем ног и кашель. 

С другой стороны, эти исследования общедоступны, относительно недороги, хорошо переносятся и могут предоставить информацию, недостижимую при pH-метрии и эндоскопии (например, о моторике), и поэтому рекомендуются некоторыми авторами.

Данные исследования, ассоциированные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, включают:

• гастроэзофагеальный рефлюкс (демонстрируемый при провокационных пробах)

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ассоциированная с рефлюксом)

• нарушение моторики пищевода

• рефлюкс-эзофагит

  • в более тяжелых случаях могут определяться стриктуры и/или укорочение пищевода

Лечение и прогноз

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию и, в отдельных случаях, хирургическое вмешательство.

Меры по изменению образа жизни включают снижение массы тела, отказ от приема пищи перед сном, исключение специфических пищевых триггеров, отказ от курения и приподнимание головного конца кровати.

Медикаментозная терапия обычно проводится ингибиторами протонной помпы, которые превосходят блокаторы H2-гистаминовых рецепторов в отношении заживления и поддержания ремиссии при эрозивной форме заболевания.

В рефрактерных случаях варианты хирургического лечения включают фундопликацию, магнитную аугментацию сфинктера и гастрошунтирование по Ру (у пациентов с ожирением).

Большинство пациентов хорошо поддаются медикаментозной терапии. Часто требуется длительное лечение, особенно у пациентов с эрозивным поражением или пищеводом Барретта. Осложнения включают эрозивный эзофагит, пептические стриктуры, пищевод Барретта и, в редких случаях, аденокарциному пищевода.