Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возникают при смещении органов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость.

Эпидемиология

Распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается с возрастом: по оценкам, она составляет около 10% у лиц моложе 40 лет и достигает ~30–50% у людей старше 50–70 лет, с небольшим преобладанием у женщин.

В когортах взрослых среднего и пожилого возраста по данным методов лучевой диагностики общая распространенность составляет около 10%. В эндоскопических сериях (у пациентов, проходивших эндоскопию по различным показаниям со стороны верхних отделов ЖКТ) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявляется примерно в 20–30% случаев и почти в 50% случаев среди тех, кто проходил исследование именно по поводу симптомов рефлюкса.

Клиническая картина

У многих пациентов грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает бессимптомно и является случайной находкой. Однако симптомы могут включать боль в эпигастрии или в грудной клетке, чувство тяжести/переполнения после еды, тошноту и рвоту.

Иногда грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считают синонимом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), однако между этими двумя состояниями наблюдается слабая корреляция.

Патология

Наиболее частым содержимым грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является желудок. Выделяют два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы (хотя они могут и сочетаться):

• скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (>90%)

• параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (<10%)

Некоторые авторы разделяют их на четыре типа:

• 1 тип: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (~95%)

• 2 тип: параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с нормальным положением пищеводно-желудочного перехода

• 3 тип: смешанный или комбинированный тип, параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы со смещённым пищеводно-желудочным переходом

• тип 4: смешанный или сложный тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с дополнительным выходом внутренних органов

Подтипы

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Это наиболее распространенный тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (~90%). Гастроэзофагеальный переход (ГЭП) обычно смещен более чем на 2 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Пищеводное отверстие диафрагмы часто патологически расширено до 3–4 см (верхняя граница нормы — 1,5 см). При рентгеноскопии выявление >3 складок желудка выше пищеводного отверстия указывает на скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Дно желудка также может быть смещено выше диафрагмы и проявляться в виде ретрокардиального объёмного образования на рентгенограмме органов грудной клетки. Наличие горизонтального уровня газа и жидкости в образовании свидетельствует в пользу этого диагноза.

Небольшие скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно вправляются в вертикальном положении тела. Само по себе наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в большинстве случаев имеет ограниченное клиническое значение. Функция нижнего пищеводного сфинктера и наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса являются решающими факторами в возникновении симптомов и развитии осложнений.

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается значительно реже, чем скользящая. Пищеводно-желудочный переход остается в типичном анатомическом положении, в то время как часть желудка смещается выше диафрагмы.

Смешанная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Смешанная или комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее распространенным типом параэзофагеальной грыжи. Пищеводно-желудочный переход смещен в грудную полость вместе с большей частью желудка, который обычно патологически ротирован. Большие параэзофагеальные грыжи, при которых большая часть желудка находится в грудной полости, повышают риск таких осложнений, как заворот, обструкция и ишемия.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

• ретрокардиальное затемнение с уровнем газ-жидкость

Рентгеноскопия

• многочисленные грубые, утолщенные складки желудка в наддиафрагмальном грыжевом мешке

• извитой пищевод с эксцентричным пищеводно-желудочным переходом

КТ

• очаговое скопление жировой ткани в среднем средостении

  • сальник пролабирует через диафрагмально-пищеводную связку

  • может определяться увеличение объема жировой ткани, окружающей дистальный отдел пищевода

• параэзофагеальная грыжа через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы

  • визуализация содержимого, размеров и положения грыжевого выпячивания желудка в нижних отделах грудной клетки

  • грыжевое содержимое прилежит к пищеводу

• расширение пищеводного отверстия диафрагмы

  • расхождение ножек диафрагмы (>15 мм): увеличение расстояния между ножками диафрагмы и стенкой пищевода

Предоперационная оценка

В некоторых учреждениях предлагается измерение площади пищеводного отверстия диафрагмы (HSA) .

Лечение и прогноз

Симптомные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно 2–4 типов, подлежат хирургическому лечению. У бессимптомных пациентов, особенно пожилого возраста или с выраженной сопутствующей патологией, появляется все больше данных в пользу предпочтительности консервативного нехирургического ведения.

Осложнения

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, содержащая желудок, может приводить к завороту желудка, который проявляется кишечной непроходимостью и может осложниться ишемией/инфарктом или, крайне редко, напряжённым гастротораксом, приводящим к дыхательной недостаточности и остановке сердца

• эрозии Кэмерона: эрозии слизистой оболочки на фоне крупной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Дифференциальный диагноз

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции следует учитывать:

• ретрокардиальный абсцесс лёгкого

• ретрокардиальная эмпиема плевры

• наддиафрагмальный (пульсионный) дивертикул пищевода

• диафрагмальная ампула пищевода

• послеоперационные изменения: эзофагэктомия с пластикой желудочным стеблем

При наличии травмы следует исключать разрыв диафрагмы.

См. также

• грыжа живота