Абсцесс лёгкого

Абсцессы лёгких представляют собой ограниченные скопления гноя в лёгких. Они часто сложны в ведении и трудны в лечении, а в некоторых случаях могут представлять угрозу для жизни.

Эпидемиология

Благодаря широкой доступности антибиотиков заболеваемость абсцессами лёгких существенно снизилась. Аналогичным образом снизилась и смертность. Пожилые, пациенты с иммунодефицитом, истощением, ослабленные больные и, разумеется, те, кто не имеет доступа к антибиотикам, особенно восприимчивы к данному заболеванию и имеют наихудший прогноз. Тем не менее, частота встречаемости растёт, главным образом за счёт увеличения числа пациентов с иммунодефицитом (на фоне ВИЧ/СПИДа и ятрогенной иммуносупрессии).

Клиническая картина

Абсцессы легких в зависимости от длительности делятся на острые (<6 недель) и хронические (>6 недель). Клиническая картина обычно неспецифична и в целом схожа с инфекцией органов грудной клетки без образования полостей. Симптомы включают лихорадку, кашель и одышку. Периферические абсцессы также могут вызывать плевральную боль в грудной клетке.  

При хроническом течении симптомы более стертые и включают потерю веса и общие симптомы интоксикации. В некоторых случаях аррозия бронхиального сосуда может приводить к внезапному и потенциально жизнеугрожающему массивному кровохарканью.

Патология

Обычно возникает в результате колликвационного некроза ткани. 

Абсцессы легких целесообразно разделять на первичные и вторичные, поскольку они различаются не только по этиологии, но также по микробиологическому профилю и прогнозу.

Первичный абсцесс — это абсцесс, который развивается в результате первичной инфекции лёгкого. Чаще всего они возникают вследствие аспирации, некротизирующей пневмонии или хронической пневмонии, например на фоне туберкулёза лёгких или иммунодефицита.

У пациентов, у которых абсцессы развиваются в результате аспирации, чаще всего встречается смешанная флора, включая анаэробы.

Некоторые микроорганизмы особенно склонны вызывать выраженную некротизирующую пневмонию с формированием полостей и образованием абсцессов. К ним относятся:

• Staphylococcus aureus

• Klebsiella sp: клебсиеллёзная пневмония

• Pseudomonas sp

• Proteus sp

У пациентов с иммунодефицитом также могут играть роль и другие возбудители, в том числе:

• Candida albicans: кандидоз лёгких

• Legionella micdadei и Legionella pneumophila: легионеллёзная пневмония

• Pneumocystis jirovecii (редко): пневмоцистная пневмония

Вторичный абсцесс развивается вследствие другого патологического состояния. Примеры включают:

• бронхиальная обструкция: рак лёгкого, аспирированное инородное тело 

• гематогенное распространение: бактериальный эндокардит, внутривенное употребление наркотиков

• непосредственное распространение инфекции из прилежащих отделов: средостения, поддиафрагмального пространства, грудной стенки

Колонизацию микроорганизмами ранее существовавших полостей также иногда относят к вторичным абсцессам.

Рентгенологические признаки

Поскольку аспирация является наиболее частой причиной абсцессов лёгких, верхушечный сегмент правой нижней доли служит наиболее частой локализацией инфекции.

Обзорная рентгенография

Классическая картина абсцесса лёгкого — полость с уровнем газа и жидкости. Как правило, абсцессы имеют округлую форму и выглядят одинаково как в прямой, так и в боковой проекциях. Кроме того, все их контуры видны одинаково хорошо, хотя прилежащая консолидация может затруднять эту оценку. Эти признаки помогают дифференцировать абсцесс лёгкого от эмпиемы (см. эмпиема против абсцесса лёгкого).

УЗИ

УЗИ не играет рутинной роли в оценке абсцессов лёгких, так как любая прослойка аэрированной лёгочной ткани препятствует визуализации. Однако периферические абсцессы, прилежащие к плевре или окружённые только компримированной тканью или зоной консолидации, могут быть визуализированы, и их не следует путать с эмпиемой. Консолидация лёгкого может имитировать скопление жидкости с низкоуровневыми эхосигналами.

КТ

КТ является наиболее чувствительным и специфичным методом визуализации для диагностики абсцесса лёгкого. Необходимо вводить контрастное вещество, поскольку это позволяет определить границы абсцесса, которые в противном случае могут сливаться с окружающей зоной консолидации лёгкого.

Абсцессы варьируют по размеру и обычно имеют округлую форму. Они могут содержать только жидкость или уровень газ-жидкость. Как правило, определяется окружающая зона консолидации, хотя на фоне лечения полость сохраняется дольше, чем консолидация. 

Стенка абсцесса обычно толстая, а её внутренняя поверхность неровная.

Бронхиальные сосуды и бронхи можно проследить до стенки абсцесса, на уровне которой они обрываются.

Лечение и прогноз

Лечение абсцессов лёгких обычно включает длительную антибиотикотерапию и физиотерапию с постуральным дренажем. Бронхоскопия может быть полезна для восстановления проходимости бронхов с целью улучшения дренирования. В случаях, рефрактерных к консервативному лечению, или осложнённых кровохарканьем, эмпиемой либо подозрением на злокачественное образование, хирургическая резекция является «традиционным» радикальным методом лечения. Чрескожное дренирование под контролем КТ также рекомендуется в отдельных случаях (например, у пациентов, рефрактерных к традиционной терапии).

Консервативное лечение менее эффективно при абсцессах больших размеров (>4 см в диаметре). Они характеризуются более высоким уровнем смертности независимо от метода лечения. 

Осложнения

Осложнения хирургического вмешательства или чрескожного дренирования включают: 

• эмпиема

• бронхоплевральный свищ

• кровоизлияние (из грудной стенки или лёгкого)

• пневмоторакс

Несмотря на лечение, при абсцессах сохраняется высокий уровень смертности (15–20%). Это особенно характерно для внутрибольничных инфекций, на долю которых приходится большинство летальных исходов, предположительно из-за сочетания фоновых заболеваний и более высокой распространенности вирулентных антибиотикорезистентных штаммов, особенно P. aeruginosa (уровень смертности 83%), S. aureus (50%) и Klebsiella pneumoniae (44%).

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические аспекты при визуализации включают:

• эмпиема (см. эмпиема против абсцесса лёгкого)

• рак лёгкого (с кавитацией/распадом)

• метастаз в лёгкое: с некрозом

• гранулематозное заболевание лёгких с образованием полостей (например, гранулематоз с полиангиитом)

• крупное инфицированное пневматоцеле: инфицированная эмфизематозная булла

• кавитирующая пневмония/некротизирующая пневмония

К другим диагностическим вариантам на рентгенограммах относятся:

• туберкулёз лёгких

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (особенно при подозрении на ретрокардиальный абсцесс)