Эмпиема плевры

Name: Эмпиема плевры
Creator: Yuranga Weerakkody

Синонимы: Эмпиема плевры, Пиоторакс, Эмпиемы плевры, Эмпиемы грудной клетки

Эмпиема плевры представляет собой скопление гноя в плевральной полости, которое может содержать пузырьки газа. Эмпиема обычно односторонняя и чаще всего возникает как осложнение пневмонии или перфорации пищевода. Утолщенная плевра демонстрирует накопление контраста, а висцеральный и париетальный листки разделяются вокруг скопления, образуя «симптом расщепления плевры».

Эпидемиология

Эмпиемы обычно являются осложнением другого фонового патологического процесса, поэтому демографические характеристики соответствуют первичной причине, например, пневмонии, поддиафрагмальному абсцессу, перфорации пищевода и т. д.

У пациентов с ВИЧ/СПИДом выше вероятность развития пневмонии и, соответственно, выше вероятность развития эмпиемы, которая может встречаться более чем в 5% случаев пневмонии.

Клиническая картина

Неспецифические признаки инфекции и пневмонии: лихорадка, лейкоцитоз и повышение маркеров воспаления.

Патология

Микробиология

Возбудители несколько различаются в зависимости от возраста возникновения эмпиемы и первопричины. При парапневмонических эмпиемах наиболее частыми микроорганизмами являются:

детский возраст
- Pneumococcus
взрослые
- пенициллин-резистентный Staphylococcus aureus
- грамотрицательные бактерии
- анаэробные бактерии: обычно полимикробная флора

При травме или торакальных операциях обычно выявляется Staphylococcus aureus.

К другим редким причинам относится микобактериальная инфекция, приводящая к туберкулёзной эмпиеме.

Специфические подтипы

empyema necessitans

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенограмма

Эмпиема может напоминать плевральный выпот или имитировать периферический абсцесс легкого, хотя ряд признаков обычно позволяет различить эти два состояния (см. эмпиема против абсцесса легкого). Плевральный выпот обычно односторонний или выраженно асимметричный. Как правило, эмпиема образует тупой угол с грудной стенкой и вследствие своей линзовидной формы имеет значительно большие размеры в одной проекции (например, в прямой проекции) по сравнению с ортогональной проекцией (например, в боковой проекции). Линзовидная (двояковыпуклая) форма также указывает на этот диагноз, поскольку стерильные транссудаты обычно имеют серповидную форму (т. е. вогнуты по направлению к легкому, см. эмпиема против плеврального выпота).

Ультразвуковое исследование

Проявления эмпиемы зависят от состава скопления жидкости. Как правило, они не являются однородно анэхогенными и часто содержат перегородки.Проявления эмпиемы зависят от состава скопления жидкости. Как правило, они неоднородно анэхогенные и часто имеют перегородки.

УЗИ играет важную роль в обеспечении возможности проведения прицельного торакоцентеза.

КТ

Обычно визуализируется как жидкостное скопление в плевральной полости, иногда с пузырьками газа, обусловленными газообразующими микроорганизмами или свищом. Скопление формирует тупые углы с прилежащей легочной тканью, которая смещена и сдавлена. Плевра утолщена за счет отложения фибрина и врастания сосудов с накоплением контрастного вещества, которое более отчетливо в портально-венозную фазу. По краям эмпиемы визуализируется разделение плевры на париетальный и висцеральный листки — так называемый симптом расщепления плевры, который является наиболее чувствительным и специфичным признаком на КТ и помогает дифференцировать эмпиему от парапневмонического выпота или периферического абсцесса легкого (см.: эмпиема и абсцесс легкого). Внутренние контуры эмпиемы гладкие. Может наблюдаться повышение плотности и тяжистость экстраплевральной и экстраторакальной жировой клетчатки. Со временем кнаружи от париетальной плевры развивается гипертрофия экстраплеврального жира.

Лечение и прогноз

Своевременная эвакуация инфицированной жидкости в сочетании с адекватной антибиотикотерапией является основой лечения, что не только повышает выживаемость, но и помогает предотвратить формирование фиброторакса.

Эвакуация может выполняться путем чрескожной установки плеврального дренажа, часто с введением фибринолитического средства (например, стрептокиназы или урокиназы) в плевральную полость для разрушения перегородок. В качестве альтернативы могут выполняться видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS), открытая декортикация или даже торакотомия по Кладжетту. Считается, что применение VATS всё чаще обеспечивает более быстрое разрешение процесса при меньшем уровне осложнений и меньших затратах.

Прогноз закономерно хуже у пациентов с ВИЧ/СПИДом и сниженным уровнем CD4-лимфоцитов.

Осложнения

лимфома, ассоциированная с пиотораксом

История и этимология

Интересно отметить, что французский анатом и военный хирург, барон Гийом Дюпюитрен (Baron Guillaume Dupuytren)< (1777–1835), известный описанием контрактуры Дюпюитрена, умер от эмпиемы плевры.