Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое аутоиммунное мультисистемное воспалительное заболевание, которое поражает многие органы, но преимущественно синовиальные ткани и суставы.

Педиатрическое заболевание, ювенильный ревматоидный артрит, рассматривается отдельно.

Эпидемиология

Общая распространенность составляет 0,5–1 %, при этом заболевание в 2–3 раза чаще встречается у женщин. Манифестация обычно происходит во взрослом возрасте с пиком заболеваемости в возрасте от 30 до 50 лет (четвертое и пятое десятилетия жизни), хотя для заболевания характерна возрастная зависимость заболеваемости со значительным числом случаев, проявляющихся после 60 лет. Средний возраст на момент постановки диагноза различается в разных популяциях, но обычно составляет около 55 лет.

Факторы риска

• курение (серопозитивный ревматоидный артрит)

• инфекции полости рта/дыхательных путей

• вдыхание пыли (диоксид кремния / загрязнение воздуха)

• диета и образ жизни

• низкий социально-экономический статус

• ожирение

• аллергические заболевания дыхательных путей (бронхиальная астма / ХОБЛ)

• иммуноопосредованные заболевания (воспалительные заболевания кишечника, болезнь Грейвса)

• генетические/эпигенетические причины

Диагностика

Диагностические критерии

Диагноз основывается на сочетании клинических, рентгенологических и серологических критериев. Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR-EULAR 2010 года имеют максимальную сумму 10 баллов и требуют оценки >6 баллов для установления диагноза ревматоидного артрита:

• поражение суставов

  • 0: 1 крупный сустав

  • 1: 2-10 крупных суставов

  • 2: 1-3 мелких сустава (с поражением крупных суставов или без него)

  • 3: 4-10 мелких суставов (с поражением крупных суставов или без него)

  • 5: >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

• серологические показатели

  • 0: отрицательный РФ и отрицательные АЦЦП

  • 2: слабоположительный РФ или слабоположительные АЦЦП

  • 3: высокоположительный РФ или высокоположительные АЦЦП

• острофазовые показатели

  • 0: нормальный СРБ и нормальная СОЭ

  • 1: патологический СРБ и патологическая СОЭ

• длительность симптомов

  • 0: <6 недель

  • 1: >6 недель

Клиническая картина

Клинические проявления можно в целом разделить на суставные и внесуставные. Как правило, начало заболевания может быть постепенным или острым, а ранние проявления обычно включают утомляемость, общее недомогание и диффузные боли в теле ^ref. Суставные симптомы обычно развиваются раньше внесуставных ^ref.

Суставные проявления включают симметричную деформирующую периферическую полиартропатию, которая классически поражает суставы кистей и пальцев, но также часто вовлекает стопы и может поражать множество других суставов. Артропатия имеет классический воспалительный фенотип со скованностью суставов, уменьшением объема движений, нарушением функции и ощущением «тестоватой» припухлости при пальпации. Более подробную информацию см. в статье костно-мышечные проявления ревматоидного артрита.

Внесуставные проявления включают ^ref:

• поражение лёгких

  • интерстициальное заболевание лёгких

  • узлы в лёгких

  • плевральный выпот, включая псевдохилоторакс

  • Синдром Каплана: ревматоидный артрит и пневмокониоз

• поражение сердечно-сосудистой системы

  • ускоренный/преждевременный атеросклероз коронарных артерий, вносящий значительный вклад в избыточную смертность при ревматоидном артрите

  • перикардит

• поражение кожи

  • ревматоидные узелки: обычно наблюдаются в зонах давления (например, локти, затылок, пояснично-крестцовая область) у РФ-положительных пациентов

  • ревматоидный васкулит: классически глубокие язвы кожи нижних конечностей, могут сопровождаться поражением околоногтевого валика

• гематологические нарушения

  • анемия хронических заболеваний

  • Синдром Фелти: синдром, характеризующийся триадой ревматоидного артрита, спленомегалии и нейтропении

  • лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

• поражение глаз

  • сухой кератоконъюнктивит

  • эписклерит

• неврологические нарушения

  • ревматоидный менингит

Патология

Этиология

Этиология неизвестна, но, вероятно, является многофакторной. Считается, что генетическая предрасположенность (например, HLA-DR B1, являющийся наиболее частым аллелем HLA-DR4, ассоциированным с ревматоидным артритом) и триггер окружающей среды (например, вирус Эпштейна — Барр, рассматриваемый как возможный антиген, хотя это и не доказано) приводят к аутоиммунному ответу, направленному против синовиальных структур и других органов ^ref.

Активация и накопление CD4 Т-лимфоцитов в синовиальной оболочке запускают каскад воспалительных реакций, приводящих к:

• активация макрофагов и синовиальных клеток и выработка цитокинов, таких как IL4 и TNF, что, в свою очередь, вызывает пролиферацию синовиальных клеток и увеличивает продукцию макрофагами деструктивных ферментов, таких как эластаза и коллагеназа

• активация В-лимфоцитов для продукции различных антител, включая ревматоидный фактор (антитела РФ-IgM к Fc-фрагменту IgG), которые формируют иммунные комплексы, откладывающиеся в различных тканях и способствующие дальнейшему повреждению

• прямая активация эндотелиальных клеток за счет усиления продукции VCAM1, что увеличивает адгезию и накопление клеток воспаления

• продукция RANKL, который, в свою очередь, активирует остеокласты, вызывая деструкцию субхондральной кости

Воспалительный процесс приводит к формированию паннуса. Паннус представляет собой отёчную, утолщённую, гиперплазированную синовиальную оболочку, инфильтрированную T- и B-лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами и остеокластами. Паннус постепенно вызывает эрозии сначала открытых участков кости («bare areas»), а затем и суставного хряща. Это приводит к фиброзному анкилозу, который со временем оссифицируется.

Маркёры

Существует несколько серологических маркёров ревматоидного артрита ^ref:

• ревматоидный фактор (РФ)

  • антитело класса IgM против Fc-фрагмента антител IgG

  • традиционный, но неспецифический маркёр, ассоциированный с рядом аутоиммунных и хронических инфекционных заболеваний

• антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) / антитела к цитруллинированному белку (АЦПА)

  • чувствительность >80% и специфичность >95%

• повышение СРБ и/или СОЭ

Генетика

Ассоциированные подтипы антигенов включают:

• HLA-DR4: особенно HLA-DR B1 — наиболее распространенный аллель HLA-DR4

• HLA-B54

• HLA-DQB1*0601

• HLA-B40

Рентгенологические признаки

• костно-мышечные проявления являются наиболее ранними и ведущими признаками ревматоидного артрита ^ref

• легочные проявления могут поражать дыхательные пути, интерстиций и/или плевру, включая синдром Каплана

• кардиальные проявления могут наблюдаться в более тяжелых случаях

• абдоминальные проявления включают спленомегалию в рамках синдрома Фелти, обычно при длительно текущем ревматоидном артрите ^ref

• неврологические проявления, такие как ревматоидный менингит, встречаются редко

Лечение и прогноз

Лечение ревматоидного артрита направлено на облегчение симптомов и замедление прогрессирования заболевания. Медикаментозная терапия включает:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

• базисные противовоспалительные препараты (БПВП / DMARDs)

  • традиционные синтетические БПВП (csDMARDs): например, метотрексат, лефлуномид, преднизолон

  • биологические БПВП (bDMARDs): например, ингибиторы ФНО-α (например, инфликсимаб), тоцилизумаб, абатацепт, ритуксимаб

  • таргетные синтетические БПВП (tsDMARDs): например, тофацитиниб

Заболевание сопряжено со значительным бременем инвалидизации. Также наблюдается сокращение продолжительности жизни, при этом избыточная смертность обычно связана с его внесуставными проявлениями.

История и этимология

Термин «ревматоидный артрит» был впервые предложен британским врачом Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) в 1859 году.

Дифференциальный диагноз

• псориатический артрит: дистальное распределение, костное новообразование, энтезит

• эрозивный остеоартрит: дистальное распределение, центральные эрозии и вид «крыла чайки»

• системная красная волчанка: неэрозивный подвывих пястно-фаланговых суставов

• склеродермия

  • могут наблюдаться аналогичные эрозии и быть положительным статус по CCP

  • кальцинация мягких тканей и акроостеолиз являются характерными признаками

• робустный ревматоидный артрит ^ref