Ревматоидный артрит (скелетно-мышечные проявления)

Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое системное заболевание с преимущественными проявлениями со стороны опорно-двигательного аппарата. Это заболевание, которое первично поражает синовиальные ткани, т. е. синовиальные суставы, сухожилия и синовиальные сумки.

Для получения дополнительной информации см. статьи: ревматоидный артрит (общее обсуждение), а также обсуждение его поражения дыхательной и/или сердечно-сосудистой систем.

Рентгенологические признаки

Что касается выявления заболевания, поскольку ранние проявления ревматоидного артрита имеют внекостный характер, УЗИ и МРТ превосходят рентгенографию и КТ. Тем не менее обзорная рентгенография остаётся основой лучевой диагностики и динамического наблюдения при ревматоидном артрите.

Обзорная рентгенограмма

Одно крупное когортное исследование показало, что рентгенологически выявляемые эрозии присутствовали у 30% пациентов на момент постановки диагноза и у 70% через три года.

Характерными рентгенологическими признаками ревматоидного артрита являются:

• краевые эрозии; важный ранний признак, возникающий в «непокрытых хрящом участках», чаще с лучевой стороны пястно-фаланговых (ПФС) суставов

• отёк мягких тканей

  • веретенообразный и периартикулярный; представляет собой сочетание выпота в суставе, отёка и теносиновита

  • может быть ранним/единственным рентгенологическим признаком

• остеопороз: сначала околосуставной (юкстаартикулярный), затем генерализованный; усугубляется терапией кортикостероидами и гиподинамией

• сужение суставной щели: симметричное или концентрическое, равномерное

Кисти и лучезапястные суставы

Диагностика и наблюдение пациентов с ревматоидным артритом обычно включают визуализацию кистей и лучезапястных суставов. Заболевание, как правило, поражает проксимальные суставы с билатерально симметричным распределением. Хотя выполнение снимка обеих кистей на одной рентгенограмме удобно, исследования показали, что искажения из-за расхождения пучка лучей при двустороннем исследовании могут повлиять на диагностику, поэтому при минимальном увеличении лучевой нагрузки предпочтительнее выполнять рентгенографию каждой кисти отдельно.

Ревматоидный артрит — это процесс, первично поражающий синовиальную оболочку, с преимущественной локализацией в:

• проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах (особенно указательного и среднего пальцев)

• шиловидном отростке локтевой кости

• трехгранной кости

Как правило, дистальные межфаланговые суставы остаются интактными.

Поздние изменения включают:

• формирование субхондральных кист: разрушение хряща приводит к вдавливанию синовиальной жидкости в кость

• подвывихи, приводящие к:

  • ульнарной девиации в пястно-фаланговых суставах

  • деформации по типу «бутоньерки» и «лебединой шеи»

• деформация большого пальца по типу «пальца автостопщика»

• нестабильность костей запястья: ладьевидно-полулунная диссоциация, локтевая транслокация

• анкилоз

• симптом фестончатости: эрозия локтевого края дистального отдела лучевой кости, которая может указывать на разрыв сухожилий разгибателей (синдром Вогана — Джексона)

• деформация по типу «карандаш в стакане»: классически для псориатической артропатии, но также встречается при ревматоидном артрите

Локтевой сустав

• выпот в суставе (смещение жировых подушечек)

• сужение суставной щели

• периартикулярные эрозии

• кистозные изменения

Стопы

• аналогично кистям, характерно преимущественное поражение проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов (особенно IV и V пальцев)

• поражение подтаранного сустава

• эрозия заднего бугра пяточной кости

• молоткообразная деформация пальцев стопы

• вальгусная деформация первого пальца стопы (hallux valgus)

Плечевой сустав

• эрозия дистального отдела ключицы

• краевые эрозии головки плечевой кости: типичной локализацией является верхнелатеральный отдел

• уменьшение акромиогумерального расстояния: «высокое стояние головки плечевой кости» вследствие субакромиально-субдельтовидного бурсита и высокой частоты разрывов вращательной манжеты плеча

Тазобедренный сустав

• концентрическое сужение суставной щели, в отличие от остеоартрита (ОА), при котором наблюдается тенденция к сужению суставной щели в верхнем отделе

• протрузия вертлужной впадины

Коленный сустав

• выпот в полости сустава

• обычно поражает латеральный или ненагружаемый отдел сустава

• сужение суставной щели во всех трёх отделах

• отсутствие субхондрального склероза и остеофитов в сравнении с остеоартритом

• препателлярный бурсит

Позвоночник

Шейный отдел позвоночника часто поражается при ревматоидном артрите (примерно у 50% пациентов), тогда как поражение грудного и поясничного отделов встречается редко. Данные исследования включают:

• эрозия зубовидного отростка

• атлантоаксиальный подвывих

  • атлантоаксиальное расстояние более 3 мм на рентгенограмме в положении сгибания

• атлантоаксиальная импакция (краниальное оседание): краниальное смещение C2

• эрозия и сращение унковертебральных (апофизарных суставов) и фасеточных суставов

• остеопороз и остеопоротические переломы

• эрозия остистых отростков

Ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет оценить мягкотканные проявления ревматоидного артрита. В частности:

• синовиальная пролиферация и воспаление поверхностно расположенных суставов, которые часто определяются еще до появления костных изменений на рентгенограммах

• теносиновит: поражение сухожилия локтевого разгибателя запястья характерно для ранних стадий заболевания и может приводить к эрозии шиловидного отростка локтевой кости

• бурсит

УЗИ также применяется для контроля проведения инъекций кортикостероидов в этих случаях.

КТ

КТ рутинно не используется для оценки периферического ревматоидного артрита. Она находит применение при визуализации позвоночника и периоперационной оценке.

МРТ

МРТ особенно чувствительна к ранним и слабовыраженным признакам ревматоидного артрита.

Часто используемые последовательности включают T1-взвешенные спин-эхо с контрастным усилением и жироподавлением, а также T2-взвешенные последовательности спин-эхо или градиент-эхо.

Признаки ревматоидного артрита, лучше всего выявляемые при МРТ, включают:

• гиперемию синовиальной оболочки: признак острого воспаления

• гиперплазия синовиальной оболочки (рисовые тельца)

• формирование паннуса

• истончение хряща

• субхондральные кисты и эрозии:

  • МРТ значительно более чувствительна, чем рентгенография

    • считается, что субхондральные кисты при ревматоидном артрите со временем прогрессируют в эрозии (т. е. представляют собой «предэрозии»)

  • накопление контраста позволяет отличить эрозии или предэрозии от дегенеративных субхондральных кист

• околосуставной отёк костного мозга

• выпот в полость сустава

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз скелетных проявлений ревматоидного артрита включает:

• дегенеративный остеоартрит

  • поражает проксимальные и дистальные межфаланговые суставы, а также первый запястно-пястный сустав

  • неравномерное сужение суставной щели, субхондральный склероз и остеофиты

  • отёк мягких тканей: узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суставах и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставах

  • отсутствие эрозий и анкилоза

• эрозивный остеоартрит

  • клинически острые воспалительные атаки (отёк, эритема, боль) у женщин в постменопаузе

  • типично поражает проксимальные и дистальные межфаланговые суставы и запястно-пястный сустав I пальца, но не пястно-фаланговые или крупные суставы

  • классические центральные эрозии, возможен анкилоз

• псориатический артрит (ПсА)

  • часто поражает кисти, при этом при псориатическом артрите наблюдается преимущественное вовлечение межфаланговых суставов по сравнению с преобладанием поражения пястно-фаланговых суставов при ревматоидном артрите

  • начинается с краевых эрозий и со временем поражает весь сустав; классическими изменениями являются деформация по типу «карандаш в стакане» и костная пролиферация (в отличие от ревматоидного артрита)

  • остеопороз не характерен для псориатического артрита

  • характер динамического накопления контраста при МРТ через 15 минут может помочь дифференцировать псориатический артрит от ревматоидного артрита

• реактивный артрит

  • преимущественное поражение нижних конечностей

  • остеопения, а затем остеопороз, равномерное сужение суставной щели, формирование субхондральных кист, подвывихи, краевые эрозии, но без костеобразования

  • симметричное поражение пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов и костей запястья

• системная красная волчанка (СКВ)/артропатия Жакку

  • сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты и ульнарная девиация фаланг без эрозий

• артропатия, обусловленная отложением кристаллов пирофосфата кальция (CPPD)

  • обычно поражает только пястно-фаланговые суставы: симметричное сужение суставной щели, субхондральные кисты и остеофиты

  • в отличие от ревматоидного артрита: хондрокальциноз и отсутствие эрозий

• подагра

  • обычно у пожилых мужчин

  • штампованные («пробитые пробойником») эрозии обычно со склеротическим ободком и нависающими краями, тофусы чаще всего поражают первый плюснефаланговый сустав (что известно как подагра)

Дифференциальный диагноз по локализации:

• эрозия дистального конца ключицы

• эрозия зубовидного отростка